肌萎缩侧索硬化患者流涎的综合治疗（下）

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2 无创治疗

无创治疗包括药物、局部照射、康复、护理及行为调整等治疗,这里主要介绍药物及局部照射疗法。

2. 1 药物　交感及副交感神经分别作用腺体的α受体、乙酰胆碱受体分泌稀薄唾液。另外,交感神经还可作用腺体β受体分泌粘稠唾液。药物主要通过阻断上述受体,间接抑制唾液分泌。

2. 1. 1抗胆碱能药物　抗胆碱能药物主要通过阻断腺体乙酰胆碱受体,间接抑制唾液分泌。常用药物为阿托品、东莨菪碱、溴环扁酯碱、苄托品、盐酸苯海索等。

至今,应用抗胆碱能药物治疗流涎的经验主要来源于治疗脑瘫患者。1988 年,Brodtkorb 等应用东莨菪碱经皮注射治疗18 例精神和体质上均有缺陷的患者流涎,应用剂量为115 mg/215 cm2 ,注射24～72 h 后,15 例患者唾液明显减少,但约61 %患者出现轻微的口干、困倦等副作用[12 ] 。1996 年,Blasco 等应用溴环扁酯碱治疗40 例脑瘫患者流涎,因其半衰期长,不易通过血脑屏障,故无中枢副作用,有效率高达60 %～90 % , 但仍有10 %～40 %的患者出现不能耐受的口干、食欲差、加重吞咽困难等副作用[13 ] ,限制了其临床应用。Jongerius 等总结1966 年～2003 年期间应用抗胆碱能药物治疗脑瘫等患者流涎的7 篇报道,也证实上述药物的有效性[14 ] 。抗胆碱能药物治疗ALS患者流涎少见报道,有待进一步研究及探索。

2. 1. 2β受体阻滞剂　研究显示,应用抗胆碱能药物治疗ALS患者流涎,虽然减少了唾液分泌量,但增加了其粘稠性。因ALS 患者多伴有口腔运动功能障碍,使得粘痰滞留于咽喉部,致使肺炎、窒息的发生率相应增加[15 ] 。有鉴于此,有学者建议在应用抗胆碱能药物的同时,β受体阻滞剂的应用也是必要的。常用药物为普萘洛尔、倍他乐克、美托洛尔等。

目前有关β 受体阻断剂治疗流涎的报道只有1 篇, 即Newall 等于1996 年应用β受体阻滞剂治疗16 例ALS 患者流涎,应用普萘洛尔10 mg 2/ d 口服或美托洛尔25 mg 2/ d 口服,结果发现75 %患者在用药后第1 周粘稠唾液量明显减少,且无低血压等其他副作用[16 ] 。虽然此项实验性治疗缺少精密周全记录,但为以后的研究奠定了基础。

2. 2 局部放射疗法　由于药物治疗时间长、作用时间短暂,副作用多而严重,大多数患者不能耐受,局部放射治疗成为无创治疗流涎的另一种选择。

Marks 等[17 ] 、Robinson 等[18 ] 均报道应用局部放疗可减少唾液分泌。Stalpers 等将其用于治疗19 例ALS 患者流涎,所有患者都曾应用抗胆碱能药物治疗,但效果不佳;照射部位是腮腺,其中14 例应用250 kV 光子,5 位患者应用8～14 Mev 电子,剂量为2 次/ 周,共12 Gy ;随访2～3 周后发现74 %患者流涎明显改善,但17 %出现急性副作用(数日内消失) [19 ] 。

                                                                        ------冉敏,苏慧,吴士文

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PS:在此后的研究中,局部放疗部位大多为腮腺及下颌下腺,但有关放射剂量、方法等仍存在一定争议。2001 年,Andersen等应用局部放射治疗病程不足2 年的18 例ALS 患者流涎,在腮腺及下颌下腺应用4～6 MV 光子1 次710～715 Gy 进行照射,结果表明,除1 例发生放射性骨坏死外,其他均得到有效治疗[20 ] 。Harriman 等应用剂量分别为1 次8 Gy、2 次1215 Gy ,随访6 个月,结果发现1 次8 Gy 治疗ALS 患者流涎有效,增加剂量无效[21 ] 。Neppelberg 等在CT 引导下应用局部内放射治疗14 位ALS 患者流涎,照射部位仍为下颌下腺和大部分腮腺,剂量为每次4～6 MV 光子715 Gy ,结果70 %患者对治疗满意,且无明显严重副作用。Meningaud 等提出,如果把局部照射量规定为应用9～18 MeV 中子20 Gy ,分5 次照射同侧腮腺和下颌下腺,可使患者得到满意效果[22 ] ,且无明显副作用[7 ] 。这与1998 年Borg 等提出的观点[23 ] 相同,但未被广泛接受。也有人提出小剂量局部照射即可达一定效果,又可减少副作用的出现[21 ,23 ] 。总之,有关局部照射剂量问题仍需进一步研究。