经皮内镜下胃造口的临床应用

苹果丫丫 · 发表于 2013-4-29 22:12:14

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以下文章由南京军总医院普外科汪志明副主任向家园病友提供。感谢汪志明副主任对家园的支持与帮助。

汪志明男副主任医师副教授医学博士硕士生导师中华医学会肠外与肠内营养支持分会肿瘤营养学组委员兼秘书；全军结直肠病专业委员会微创与内窥镜学组委员；江苏省抗癌协会胃癌专业委员会委员 1970年9月18日出生擅长无痛胃镜、结肠镜、小肠镜检查；胃肠息肉的内镜治疗；胆总管结石的内镜治疗；梗阻性黄疸的内镜治疗；肿瘤病人的营养支持。

经皮内镜下胃造口的临床应用

综述

经皮内镜下胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)自1980年始用于临床以来（1），替代了传统手术胃造口，并已被广泛接受使用。该技术为建立长期的肠内营养通道提供了一种安全、有效、非手术的途径。美国每年约有20～30万例次的临床操作,有专职的内镜小组,是一项十分成熟的常规技术。

肠内营养通常是通过放置鼻肠管的方法实施。该法尽管有效，但在临床应用时也带来了许多困难及并发症。因为这些营养管管径粗，且由较硬的橡胶或塑料制成，因而给患者带来许多不适。高达60％的拔管率是由于经常堵管而迫使不停地换管，且管子经常会移位所造成（3、4）。管壁长期刺激食管粘膜而经常发生食管炎，且由于营养管破坏了正常的贲门功能，胃食管反流经常发生（5、6）。频繁的反流容易导致吸入性肺炎。鼻肠管的长期使用也容易导致腮腺炎和鼻软骨的破坏。

1980年PEG技术开始应用于临床，不需全麻及开腹手术即可行胃造口术。由于是在内镜直视下进行操作从而保证了其安全性，且是直接放置在胃内而降低了由于放置鼻肠管所导致的并发症的风险性。Ponsky和Gauderer首次提出（Pull technique）拖出法（7），在此基础上进行改进形成了（Push or Sacks-Vinetechnique）推入法（8）及（Introducer or Russelltechnique ）Russell插入法，并得到广泛运用（9）。所有这些技术都显示出良好的安全性及有效性。

PEG的适应症

PEG最初是出于为那些有正常的胃肠功能却不能经口摄食的病人提供一种长期的肠内营养途径而设计的。所有预计超过2周或2周以上不能摄入营养素的病人均应进行营养支持。假如病人有正常的胃肠功能且预计肠内营养支持时间不超过30天时，可以放置鼻胃管或鼻肠管进行营养支持。如果预计肠内营养时间大于30天，就应考虑实施胃造口或空肠造口术。这些病人可以是存在严重的中枢神经系统障碍或发育障碍，由于创伤或肿瘤导致口咽部梗阻，或者那些需要长期气管插管的危重症病人。

由于PEG的安全性和有效性早已阐明，因而其适应症人群范围已经扩大。PEG已经应用于烧伤病人中（甚至穿过烧伤部位的皮肤）便利于肠内高热卡营养支持的实施（10）。也已应用于接受辅助治疗的食管癌（11）、头颈部癌（12、13）的病人中。严重的颌面部创伤的病人也同样能从PEG中获益（14）。

PEG在非营养方面也得到了应用：包括胃排空障碍、不可恢复的梗阻、肿瘤转移及Nissen胃底折叠术后的胃肠减压（15、16、17）；也可应用于儿童服药（18）及胆瘘病人的胆汁回输（19）；另外，在胃疝及胃扭转的病人者中同时放置多根PEG作为一种胃的固定方法（20）。

PEG的禁忌症

PEG的禁忌症分为三类：绝对、相对及潜在禁忌症。绝对禁忌症包括：凝血功能障碍、暂时性的肠梗阻、腹膜炎、腹膜透析、胃壁静脉曲张、无胃及任何不能行胃镜检查的疾病。

相对禁忌症是那些以前认为是绝对禁忌症，但是通过超声成像、良好的术前准备及积极的治疗后能够行PEG术的疾病：包括大量腹水的病人，此类病人行PEG术时发生并发症的风险性极大，但是通过腹腔穿刺放腹水、利尿等积极的治疗后也有些成功的报道（21、22）。其次是行PEG时不能从腹壁看到透光点的病人，通常是因为病态性肥胖或者胃和腹壁之间存在其他结构。可以行内镜和经腹超声检查明确两者之间无其他组织结构，并在其引导下进行穿刺操作（23）；或者肥胖的病人在局麻下切开皮肤及皮下组织，然后就可以安全地进行PEG操作（24）。但是如果不进行这些额外的操作，看不到腹壁上的透光点是PEG的绝对禁忌症。

下面这些情况不是PEG的禁忌症，但是操作时必须小心，因为很有可能发生并发症。包括：手术后、扩张的小肠袢、脑室腹腔分流及严重的心脏疾病。假如能精确的操作并能看到透光点，腹部术后也不是禁忌症，但此类病人穿刺时必须找到一个安全的穿刺部位（25）。为了增强PEG放置时的安全性和精确性，应用Foutch（26）提出的“安全通路”技术也非常有效。这些准则在小肠袢扩张的病人中同样适用。脑室腹腔分流的病人在进行操作时只要仔细避开导管同样可以安全进行（27），术前的腹部平片对PEG操作有很大的帮助。严重的心脏疾病会增加PEG操作中严重并发症发生的危险性，可能与静脉内应用镇静剂有关（28）。然而，Cappell和Iacovone（29）研究表明，心肌梗塞后1月内，只要病人病情稳定且有必要进行PEG，PEG能够安全放置。

PEG的技术

病人准备：

正确的术前准备有助于减少并发症的发生。病人应术前8小时禁食，常规应用针对G+菌的抗生素。PEG穿刺点部位感染的细菌学培养结果表明最常见的细菌为金黄色葡萄球菌和β-溶血性链球菌。头孢唑啉能很好地杀灭此类细菌及其他常见的微生物（30）。病人应采取仰卧位及抬高头部来减少误吸，由于该体位不容易使胃镜插入到食管，因而开始时通常采用左侧卧位，然后再恢复成仰卧位。吸引器应及时吸出口咽部的分泌物，并保证病人维持足够的氧供量，而且整个操作过程中应有护士监测血压和脉氧。

拖出法 (Ponsky-Gauderer Technique)

病人摆好体位后，静脉注射镇静剂，腹部穿刺部位进行清洗和消毒。插入胃镜后关闭室内灯光。当从腹壁看到胃镜的透光时表明胃和腹壁之间的组织已被推开，胃壁直接和腹壁相接触。胃造口穿刺点应选择在胃镜透光最亮的地方。指压腹壁穿刺点时通过胃镜能看到胃壁上的指压迹(图－1)，此压迹应能被胃镜息肉圈套器套住。为了增强PEG放置时的安全性和精确性，应用Foutch提出的“安全区域”技术非常有效（26）。最佳穿刺点选择好之后，进行局部浸润麻醉，边进针边回抽，当回抽到空气时应同时能在胃内看到针尖，如果在看到针尖之前就已回抽到空气，通常表明穿刺针进入夹杂在胃和腹壁之间的含气的空腔脏器内（如结肠或小肠），此时应重新选择穿刺点。

图-1：内镜下观察到穿刺部位胃壁上的明显的指压迹

上述穿刺部位注射局麻药后，在局部皮肤上切一长约1cm的切口，然后刺入带套管的穿刺针直至胃腔内。如果圈套器能够准确定位的话，穿刺针在胃壁上的进针点应正好位于圈套器环的中心，如果不在的话，应迅速松开圈套器的环，在套管针穿出部位的胃粘膜周围收紧(图-2)。退出穿刺针，从套管内向胃腔内置入一根长而硬的导线，当导线进入胃腔后，把圈套器从套管上移下来，收紧并扣住导线(图-3)，随着胃镜退出而引出口腔外。然后将PEG管的末端扣在导线上(图-4)，管壁上涂上润滑油，然后从腹壁穿刺点部位收紧导线，将PEG管从口腔、食管引至胃内并从穿刺部位拖出体外(图-5)。此时再次插入胃镜，检查PEG管头部的位置，注意导管头部有无过大的张力。检查完成后退出胃镜，在PEG管上装上外垫片，从而使胃壁和腹壁保持紧密的接触。

图-2：松开圈套器的环，在套管针穿出部位的胃粘膜周围收紧

图-3：圈套器收紧并扣住导线，然后随着胃镜退出而引出口腔外。

图-4：在口腔外将PEG管的末端扣紧导线上

图-5：从腹壁穿刺点部位收紧导线，将PEG管从口腔、食管引至胃内并从穿刺部位拖出体外

推入法 (Sacks-VineTechnique)

推入法和拖出法相比略有不同。病人摆好体位后进行穿刺，然后以同样的方法将导线扣住并拉出口腔外(图-6)。但是在推入法中，使用一种特殊的胃造口管，其末端带有长锥形的扩张器，使其固定在导线上。在将胃造口管经口腔、食管从胃拖出腹壁外时，导线的两端都必须保持一定的张力(图-7)。当导管从腹壁穿出时，此时可以抓住并将其剩余部分拽出体外，然后再次插入胃镜明确导管的头部是否和胃壁紧密贴紧，最后装上固定栓将腹壁和胃壁紧紧固定在一起。

图-6：如同拖出法，从腹壁插入穿刺针至胃腔内，置入导线，在内镜引导下夹住导线并拖出口腔外。

图7：在将胃造口管经口腔、食管从胃拖出腹壁外时，导线的两端都必须保持一定的张力，当导管从腹壁穿出时，此时可以抓住并将其剩余部分拽出体外。

插入法 (Russell Technique)

Seldinger描述的经皮中心静脉置管法适用于插入法的胃造口管放置术中。Russell（9）等发展的插入法直接经皮穿刺放置胃造口管，不需要使造口管通过口咽部，而且只需插入一次胃镜。当胃镜进入胃内后，降低室内亮度，根据胃镜透过腹壁的最亮的部位，并通过指压明确是否为正确的穿刺部位。一旦明确穿刺位点后，进行局部浸润麻醉，并在皮肤上切开一小口。然后刺入穿刺针直至胃腔内，在穿刺针内置入导丝，拔出穿刺针，将外层带有套管的导引器插入导丝，并在导丝引导下刺入胃腔（图-8）；移去导丝和导引器，将套管留在胃腔内。通过鞘置入球囊导管并使球囊充气（图-9）。移去套管，将球囊导管向外拔使球囊和胃壁紧贴。在腹壁上用缝线进行缝合固定或使用固定器使胃壁和腹壁紧贴。

图-8：将外层带有套管的导引器插入导丝，并在导丝引导下刺入胃腔。

图-9：移去导丝和导引器，将套管留在胃腔内。通过套管置入球囊导管并使球囊充气，然后移去套管

三种穿刺术的比较

上述三种经皮内镜下胃造口术已经广泛应用于临床，并且非常有效。上述每种方法都可使一些特殊病人获益（31）。拖出法在实施时给临床医师提供极大的可控性。圈套器固定住穿刺针确保穿刺时胃腔漏出气体后不会使穿刺针脱出胃腔。胃造口管沿口腔、食管下行，经胃腔再从腹壁穿出的方向拖出，可以最大限度地减少穿刺点周围的渗漏。拖出法中PEG管末端的软扣垫比推出法中的软扣垫更具有变形性，因而使其能够更容易地从狭窄的食管中穿过。推入法增加了导丝的稳定性，使造口管像沿着轨道一样通过消化道。两种方法有可能将口腔中细菌、口咽及食管壁上脱落的瘤细胞种植到腹壁组织中。因而感染和肿瘤转移均是上述两种穿刺术潜在的并发症。两种方法均需要再次插入胃镜确保导管头部在胃壁上的准确定位。

在插入法中，内镜仅起到观察的功能，然而插入法操作时插入的推力会将胃壁推离腹壁，可能导致穿刺针不能穿透胃壁粘膜而产生粘膜下隧道。穿刺时不能控制胃的位置及胃内容物漏出也容易发生。此外，该法中导管管径较小且气囊中气体漏出时会导致导管脱出。

临床操作实践表明，上述每种方法都非常有效且并发症发生率较低。有经验的内镜医师应能非常熟悉上述几种技术，根据自身掌握的熟练程度及患者的实际需求恰当选择运用。

X线下胃造口术

胃造口管也可在X线引导下放置。大量的临床研究表明该法可以和内镜引导下的置管术相媲美（32）。其最佳适应症包括：食管的恶性或良性狭窄，以及不能精确定位安全穿刺位点而不能实施经皮内镜下胃造口术时。尽管该置管法也非常有效，但由于此法中使用的造口管常是管径较小的导管，因而容易堵管，且造口管的置换也非常棘手。

并发症

大量的临床回顾性研究表明：10～16％成人及儿科病人PEG术后至少发生一种并发症（33）。总的死亡率是1％，重大并发症的发生率是3％，较小并发症的发生率是13％（34）。小的并发症中高达30％是由于伤口感染，由多种微生物所致，但最常见的是金黄色葡萄球菌和β-溶血性链球菌。Jain等人（35）研究表明：单一应用预防性剂量的头孢唑啉（抗菌谱涵盖PEG感染病原菌中的72％）可以使PEG术后感染性并发症的发生率从28.6％降低到7.4％。头孢西丁仅对PEG感染中的33％的致病菌有效。出现明显的感染时局部表现为管口周围皮肤红肿，局部压痛，病人全身表现为低热及白细胞增多。感染的早期识别以及及时的局部切开引流通常能消除感染。否则会导致腹壁感染坏死甚至死亡。导管头部和软垫之间的腹壁组织坏死在感染发生中起重要的作用。软垫在局部可起到止血作用，但是压得过紧会导致皮下组织缺血，因此应做到松紧适度。假如需要包扎的话，敷料应盖在软垫上面，而不应压在下面，道理是同样的，防止压得过紧导致缺血。出现感染时应全身应用抗生素治疗直到感染祛除，同时腹壁皮肤上适度大小的切口可以使造口管周围留有一定的空间，有利于细菌的外排。

导管头部从胃腔移位到皮下也常会碰到(包埋综合征)，这几乎都是由于对导管施加过度的张力所导致的。为了防止胃内容物漏出及确保胃和腹壁之间的紧密贴牢，在操作时通常用力提拉造口管，并将外垫片往下推压，保持局部张力。尽管此法能将胃壁固定于腹壁上，同时也会导致两者之间的腹壁组织缺血坏死。在操作中，当导管头部接触到胃内粘膜时，此时仅松松地将软垫接触到皮肤即可，就可以防止产生过度的张力，此法既可以使胃和腹壁较好地粘连又不会发生组织坏死。

PEG术后也可发生胃瘘，通常是由于胃壁和腹壁之间分离所导致的，而此分离又主要是由于局部过度的张力导致腹壁组织坏死所致。当病人出现腹部疼痛、发热、白细胞升高时就应考虑胃瘘及腹膜炎的可能。此时应行PEG管造影检查。出现造影剂漏进腹腔表明出现胃瘘。如果造影显示导管的头端仍在胃内，造影剂外瘘在导管周围，此时应将导管向外拉，增加张力堵住瘘口，打开导管进行引流，可以行静脉补液及抗生素治疗。假如造影结果显示导管从胃内脱出，胃和腹壁完全分离，此时应拔出导管，置鼻胃管进行引流，并行静脉补液和抗生素治疗。病人如果在PEG术后2周内出现导管脱出，也应行上述治疗。但是假如任何时候病人全身状况出现恶化，或者腹膜炎症状加剧，就应剖腹探查行手术修补。

PEG术后一般很少出现胃结肠瘘，此种瘘一般是在置管时穿刺入结肠所致，或者结肠夹扎在胃和腹壁之间导致结肠壁缺血坏死，形成瘘。此种并发症一般在PEG术后几周症状较明显，主要表现为管饲出现严重的腹泻。此时可通过上消化道钡餐或钡灌肠检查明确。几乎所有出现胃结肠瘘的患者，均通过拔除胃造口管来治疗。一旦PEG管拔除，瘘口会很快愈合。

在一些病人中会发生PEG管周胃造口的不断扩大，尽管这可以是由于对PEG管施加过大的张力所造成的，但是在PEG途径建立较好的病人中偶尔也会发生这种现象。营养不良对造成这种问题也起到一定的作用，可能是由于这类病人PEG管不容易固定，管子不断移位所造成。企图通过拔除造口管并更换管径较粗的管子仅能暂时性地堵住扩大的造口，不久又会再次增大。较好的解决方法就是直接拔除PEG管，使瘘口逐渐关闭，待其缩小后再插入一个管径较细的PEG管。同时为了减少管子在皮肤上的移位，应当正确的固定管子，通过放置奶嘴样固定装置及类似的装置也是非常有效的。

PEG术后也常容易发生气腹，主要是穿刺时气体从穿刺针周围漏入腹腔的。腹部平片不需常规进行。研究显示PEG术后腹腔内的气体可存留达5周。一旦发现病人出现气腹必须进行临床评价，如果无腹膜炎征象、白细胞升高或者发热，就无需进一步评价。但是一旦患者出现上述征象就应通过PEG管进行造影检查，明确胃和腹壁有无分离或造影剂漏入腹腔。曾报道过有一例患者PEG术后产生张力性气腹导致血流动力学紊乱，但这种并发症毕竟很罕见（36）。

口咽及食管癌的病人在PEG术后也有发生皮肤种植的报道（37）。如果胃造口术仅是为了行姑息性治疗，出现皮肤种植转移也不会产生争议，但是行胃造口术是整个治疗中一部分，如在食管癌的新辅助放疗中，出现这种并发症就值得商榷。此时如果采用插入法可能会更好一些，但是还未被验证过。

一旦PEG管被拉出（或推出）正确位置，是否有必要再次插入内镜证实，部分医师对此提出质疑。仰卧位时使内镜插入食管比较困难，容易插入气管。然而证实PEG管的位置是非常重要的，因为已有关于PEG管异位于胃底贲门及幽门部导致梗阻的报道。通过再次内镜检查还可有助于证实胃壁和外垫之间的张力是否适当，以及排除有无因置管引起的任何损伤，如不适当的操作引起的食管裂伤（38）。可通过在PEG管拖入口咽部前使内镜紧随PEG管进入食管从而使操作更加简单，此时仅需轻微的力量就能使内镜紧随PEG管进入胃内，避免再次损伤。

胃造口术后良好的皮肤护理是非常重要的，常能看到管口周围因排异反应出现分泌物或肉芽。出现这种情况比较容易处理，可以用双氧水擦洗掉分泌物，并使局部暴露。肉芽组织可以用硝酸银溶液烧灼，避免使用不透气的敷料，因其容易导致下面的皮肤浸软。

营养支持

一旦PEG管放置成功后，接下来的问题是如何通过其实施喂养。首选间隙性的喂养，因为其比较容易实施（不需要泵）、耐受好、符合生理等优点。通过重力输注法给予，每次30～60分钟以上。应当避免快速大量输注，因为这样会使食管下端括约肌的张力降低，导致胃食管返流。病人应保持半卧位，减少误吸的危险。大多数医院都是在PEG术后24小时就开始喂养，通常开始时先是以50ml/H的速度持续输注水分，一旦能耐受4小时，就可以行高能量的营养支持，开始时速度为50ml/H，如果耐受的话，可以每12小时增加25ml/H，直到达到正常速度。然而一些研究显示PEG术后3小时就可以安全地以30ml/H的速度持续输注高能量的配方（39）。配方的选择应根据病人的能量需求、耐受程度及全身疾病状况的具体情况而定。含纤维的配方并没有显示出任何优点。胃残留应常规测量，直到能够完全耐受，假如发现大于100ml就应考虑到不耐受的问题，此时可以不考虑停止管饲，因为1小时后再测量通常是正常的（40）。但是如果连续测量都是大于100ml，就应停止继续喂养。研究表明管径小于10F在判断胃残留时不可靠（41）。

误吸是管饲相关的最严重的并发症之一，报道达2％～95％，具体发生率取决于如何定义及衡量。研究表明：鼻胃管要比PEG管喂养更易发生误吸（5）。在比较管饲法时，还不能清楚显示空肠喂养能够降低误吸的风险性。总之，除非病人有胃食管返流病史，或者通过PEG管饲时发生误吸，否则无需进行直接空肠喂养。

经皮内镜下空肠造口术（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，PEJ）

PEJ是在PEG的基础上改进，目的是为了在胃减压的同时能够行空肠喂养。此法类似于PEG，有一个胃管将整个装置固定于胃壁上行减压，同时通过PEG管将一根长的肠内营养管放置到十二指肠远端或空肠近端（42）。该装置的优点在于能够降低误吸的危险，但是早期的研究并没有发现此优点，是由于这些研究中采用的“空肠”营养管仅仅放置在十二指肠近端。当前大量的研究已经证实：通过导丝将营养管放置在十二指肠远端或空肠近端确实能消除误吸并发症（43）。PEJ的适应症包括：误吸、返流性食管炎、胃轻瘫、胃切除后容积过小而不能行PEG、不能耐受管饲或者由于胃癌及胰腺癌导致部分梗阻。正确放置PEJ管比较困难，传统放置J管时是在J管尖端缝上一根缝线，然后在内镜下用活检钳夹住缝线在直视下将J管拖进十二指肠，然而想将J管放置的更远是不可能的，同时在退镜时J管常常退回到十二指肠近端及胃内。小儿结肠镜或肠镜可用来证实J管是否放置在十二指肠远端或空肠近端。最近各种各样的导丝技术被用来协助放置J管。Duckworth等（43、44）描述的置管方法为：采用24F的PEG管，插入导丝后用活检钳夹住导丝并在内镜引导下将导丝送到十二指肠远端或空肠近端，活检钳不松开，此时拉紧导丝末端使其伸直，然后将一根12F的J管沿导丝送到预定肠腔，然后拔出导丝最后再退出内镜。术后通过腹部摄片证实J管的位置。据报道首次放置成功率达到100％，但是由于J管移位及堵管而使远期失败率达20％。Chaurasia and Chang（45）描述的方法为：通过PEG管置入小儿支气管镜并一直送到十二指肠远端，将导丝插入支气管镜，并在X线引导下放置到屈氏韧带以下肠段，空肠造口管再通过导丝放置到预定位置。后来由Leichus等（46）人提出：将内镜插入到胃内，通过PEG管插入息肉切除圈套器，将内镜插入到十二指肠远段，将导丝插入内镜并放置到屈氏韧带以下，用内镜使导丝固定在原位，再用圈套器夹住导丝的胃内段，退出圈套器将导丝的近端从PEG管中拖出，最后空肠造口管沿导丝放置到预定位置，并通过X线证实。

为了解决经皮内镜胃、空肠造口置管中的一些困难，Shike等（47）采用了类似PEG中的技术将营养管直接放置到空肠。该技术起初仅应用于行部分及全胃切除的病人，但是随后就应用于未行胃切除的患者中。该置管法需要应用小肠镜或小儿结肠镜，X线引导也非常有效。一旦放置成功，该法可以避免导管移位的问题，并能确保导管放置到屈氏韧带以下。此法还可以较容易地放置大口径的营养管，不容易产生管腔闭塞。当和PEG结合使用时，就可以起到非常好的胃减压效果，因为PEG管腔中没有J管。然而此法发生并发症的可能性更大。空肠的移动性大，造口肠段和腹壁间夹杂其他组织的可能性更大，因而需要更严格的技术要求。由于空肠肠壁较薄，造口周围容易发生瘘。此外直接经皮内镜空肠造口管在局部固定肠壁容易导致肠壁扭转及梗阻。

经皮内镜胃造口管的拔除和更换

当PEG管磨损、梗阻及出现漏口时就应进行更换。而且，一些病人由于管子固定不好导致造口扩大，这些病人就应拔除并更换带有良好皮肤固定装置造口管。拔管必须在窦道形成以后，通常至少在放置术后10-14天。

当PEG管过早轻率的拔除后容易发生腹膜炎，必须及时发现，行鼻胃管负压引流、静脉补液及抗生素治疗。如果病人出现腹膜炎征象或菌血症，此时就应行急诊剖腹探查手术。

有些PEG管拔除或替换时需要行内镜拔除。现在设计的更加实用，不需要行内镜拔除，而直接从体外拔除（48）。尽管PEG管可用带气囊导管替代，但是这些导管总的来说放置时间较短、容易移位及堵塞幽门管。使用带有蘑菇样尖端的导管或者皮肤固定装置的导管比较合适。Gauderer等（49）发明了带有皮肤固定装置的胃造口装置。该装置带有一个抗返流活瓣，可以在造瘘口行营养液输注。该装置可以在拔出先前放置的胃造口管后放置，或者直接在建立PEG通道时放置。对于需要监护的病人来说在该装置中再放置一个标准的营养管较适宜，这样便于护理人员操作。

PEG是一种简单、极少发生严重并发症的操作。严密观察，及时评估可能出现的问题可以使不良后果减少到最低。