临床秘籍：十大要点搞定急性呼吸道堵塞（下篇）

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临床秘籍：十大要点搞定急性呼吸道堵塞（下篇）

怎样判断是否发生了急性呼吸道异物堵塞？

   首先是患者存在发病诱因，如发病前老人正在进食固体食物，小儿玩耍时口含小型物品等。在这个前提下发生下述情况应想到是否有呼吸道异物堵塞：

  （1）突然发病。

  （2）患者的主要表现：

   ①突然发生剧烈呛咳、颜面发红、严重者面色苍白，口唇青紫；

   ②突然呼吸困难，尤其表现为吸气性呼吸困难，患者吸气时十分费力，并可出现三凹征（吸气时患者胸骨上部、两侧锁骨上部出现明显的凹陷）；

   ③有时吸气伴有有特殊的尖锐的喘鸣音，这种声音有些类似鸡叫，所以也被称为「鸡鸣音」；

   ④呼吸道完全堵塞时，患者突然不能言语，不能呼吸，甚至不能咳嗽。同时有烦躁、出汗、面色青紫、表情极其痛苦及恐慌，常用手掐住自己的喉部，患者的拇指和食指往往形同英文字母 V，这就是所谓的「窒息痛苦表情」（图 7）；

   ⑤昏迷并伴有呕吐及大咯血、大呕血的患者，如果突然出现呼吸困难、面部青紫及烦躁不安时，应该想到是否有急性呼吸道异物堵塞。

   上述几种情况可以单独出现，也可以同时出现，判断难度不大。

   为了便于记忆，请记住急性呼吸道异物堵塞（完全堵塞）的六大特征：

   突然发作、呼吸困难、表情痛苦、不能言语、颜面青紫、V 字手型。

急性呼吸道异物堵塞的紧急自救

   发生急性呼吸道异物堵塞后，情况十分紧急，特别是呼吸道如果被完全堵塞，患者马上就有生命危险。此时无论是找人、去医院还是打电话叫救护车都来不及，在场人员只有果断采取措施，自己动手，清除气道内的异物，解除呼吸道刺激症状并使气道通畅。

   如果掌握了自救方法，可以不必叫救护车（医生很难在几分钟内到达现场），最好自己边抢救边送患者去医院。

   注意：千万不要不做抢救就去医院，那样将发生最可怕的后果。应根据患者的具体情况立即采取如下措施：

  （1）液状物堵塞呼吸道时

   对于液状物堵塞（大咯血、大呕血）的患者，应尽快采取体位引流的方法，使患者成为昏迷经常采用的稳定侧卧位体位（亦称复原卧位）（图 7），并嘱意识清醒的患者轻轻咳嗽，通过引流解除呼吸道液体堵塞。

  （2）异物卡在喉部时

   对于异物卡在喉部的患者，要迅速清除口腔及喉部的食物等其他物品，有假牙者首先除去其假牙。抢救者将一手中指（对小儿则用小指）从患者嘴角伸入，使掌心朝向患者嘴部，沿侧颊伸向患者喉部，然后手指呈钩状将卡在喉部的异物勾出（图 9），或用镊子把异物夹出。可以反复操作，直到解除呼吸道堵塞。作者曾用止血钳从一位 70 多岁的患者咽部钳出了三个直径 4 厘米的大元宵，终于使他转危为安。

   注意小心操作，勿将异物捅到咽喉深部或使其进入气管。

  （3）异物已坠入气管时

   对异物已经坠入气管的患者，要嘱其反复用力咳嗽，并使其呈头低臀高位，抢救者可用手在患者背部中央反复拍击，利用重力、震荡及气体的冲击作用，使气管异物逸出（图 10）。

  （4）婴儿发生急性呼吸道异物堵塞时

   急救者左手手掌托住婴儿的胸腹部，使其面部朝下，俯身骑跨于急救者手臂之上，急救者食指和中指叉开呈 V 字型，婴儿面部，使婴儿的嘴位于两手指之间，再将拇指和无名指、小指合拢，固定婴儿的头颈部，并将左手放于自己的左大腿上，使婴儿头部低于臀部，然后用右手掌根拍击婴儿后背 5 次（图 11A）。

   再将右手形同左手，放在婴儿背部，将其翻过，使婴儿面部朝上，放在自己的右大腿上，位置与腹卧一样，操作者双手心相对，用手指按压婴儿胸腹部，共 5 次（图 11B），再将婴儿翻过来，如此反复操作，或边去医院边操作，直到异物被咳出，或到达医院。

   注意：去医院时要在途中提前与目的地医院联系，让医院做好抢救准备，这样才能最大限度地节省时间，挽救孩子的生命。

海姆立克腹部冲击法

  （1）简介

   海姆立克腹部冲击法（Heimlich Maneuver）也称为海氏手技，是美国医生海姆立克先生（图 12）发明的。

   1974 年他首先应用该法成功抢救了一名因食物堵塞了呼吸道而发生窒息的患者，从此该法在全世界被广泛应用，拯救了无数患者，其中包括美国前总统里根、纽约前任市长埃德、著名女演员伊丽莎白·泰勒等。因此该法被人们称为「生命的拥抱」。

  （2）原理

   可以将人的肺部设想成一个气球，气管就是气球的气嘴儿，假如气嘴儿被异物堵塞，可以用手捏挤气球，气球受压时球内空气上移，从而将堵塞气嘴儿的异物冲出，这就是海氏腹部冲击法的物理学原理。

   急救者环抱患者，突然向其上腹部施压，迫使其上腹部下陷，造成膈肌突然上升，这样就会使患者的胸腔压力骤然增加，由于胸腔是密闭的，只有气管一个开口，故胸腔（气管和肺）内的气体就会在压力的作用下自然地涌向气管，每次冲击将产生 450～500 毫升的气体，从而就有可能将异物排出，恢复气道的通畅。

  （3）适应证

   ①用于呼吸道异物的排除，主要用于呼吸道完全堵塞或严重堵塞的患者。

   ②用于抢救溺水患者，以排除其呼吸道的液体。（有人认为该法不能从气道或肺排出足够的水以帮助复苏，还有可能导致胃食管返流造成吸入性肺炎，同时使用该法可能会使心肺复苏的时间延后，从而不利于成功复苏，详见国际美国红十字及红新月会联合会 2011 年的现场急救与心肺复苏指南[1]。）

   由此看出，海姆立克急救法仅仅适用于呼吸道堵塞，即该法必须形成一定的压力时才能完成，对没有堵塞的呼吸道异物是不适合的，因此千万不要随便应用该法。否则不但无效，甚至可能因按压造成内脏损伤。

  （4）操作方法

   急救者首先以前腿弓，后腿登的姿势站稳，然后使患者坐在自己弓起的大腿上，并让其身体略前倾（图 13）。然后将双臂分别从患者两腋下前伸并环抱患者。左手握拳，右手从前方握住左手手腕（图 14），使左拳虎口贴在患者胸部下方，肚脐上方的上腹部中央，形成「合围」之势，然后突然用力收紧双臂，用左拳虎口向患者上腹部内上方猛烈施压，迫使其上腹部下陷。

   这样由于腹部下陷，腹腔内容上移，迫使膈肌上升而挤压肺及支气管，这样每次冲击可以为气道提供一定的气量，从而将异物从气管内冲出。施压完毕后立即放松手臂，然后再重复操作，直到异物被排出。

   发生急性呼吸道异物堵塞时如果身边无人，患者也可以自己实施腹部冲击，手法相同，或将上腹部压向任何坚硬、突出的物体上，并且反复实施。

   对于极度肥胖及怀孕后期发生呼吸道异物堵塞的患者，应当采用胸部冲击法，姿势不变，只是将左手的虎口贴在患者胸骨下端即可，注意不要偏离胸骨，以免造成肋骨骨折（图 15）。

   对于意识不清的患者，急救者可以先使患者成为仰卧位，然后骑跨在患者大腿上或在患者两边，双手两掌重叠置于患者肚脐上方，用掌根向前、下方突然施压，反复进行（图 16）。

   如果患者已经发生心搏停止，此时应按照心肺复苏的常规步骤为患者实施心肺复苏，直到医务人员到来。

  （5）合并症及注意事项

   海氏冲击法虽然有一定的效果，但也可能带来一定的危害，尤其对老年人，因其胸腹部组织的弹性及顺应性差，故容易导致损伤的发生，如腹部或胸腔内脏的破裂、撕裂及出血、肋骨骨折等，故发生呼吸道堵塞时，应首先采用其他方法排除异物，在其他方法无效且患者情况紧急时才能使用该法。

   小结：急性呼吸道异物堵塞诊疗要点

急性呼吸道异物的预防

  （1）戒除不良的卫生习惯，如一边讲话嬉笑，一边进食喝水。

  （2）不要让儿童在进食时走路、玩耍或做其他运动。

  （3）小的物品对婴幼儿都是危险的，不要让婴、幼儿拿到过小的物品以及塑料袋，尤其不能让其口含小、圆、滑的物品如硬币、弹球、钮扣等。

  （4）婴儿应单独睡婴儿床，还要避免在床上防止毛绒玩具及其他物品。

  （5）对于老年人，特别是患过脑血管病的老年人和患有痴呆症的老年人，还有平时爱发生呛咳的病人，进食时要随时提醒病人要细嚼慢咽；对不能自行饮食者，一定要把固体食物弄成小块儿，喂饭时一定要确认上一口已经完全咽下，才能喂下一口，切不可操之过急。

   尤其在吃汤圆和元宵时要注意，千万不要将整个的元宵放在老年人口中。

  （6）对于昏迷患者和酒精中毒（醉酒）者，要使其采用侧卧体位，而且时刻有人在身边，发现情况，及时处理。千万不能让其处在无人陪护的状态，否则一旦发生体位或呕吐物导致的窒息，患者将丧失生命。

  （7）肺结核、支气管扩张及肺部肿瘤患者平时要避免剧烈咳嗽及剧烈呼吸，以免使肺部血管破裂出血。

参考资料：

1. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies：International first aid and resuscitation guidelines 2011（http://www.ifrc.org）

本文作者：北京急救中心 冯庚

编辑：王妍

原文链接：http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MjIxMzgxMg==&mid=2653345746&idx=2&sn=0d188f3832487ad5460cbfd710c8d21a&scene=23&srcid=0626w1Vxm3biZJprElU7CSJU#rd