本帖最后由 渐冻人石头 于 2015-12-15 23:00 编辑
浅谈飞利浦伟康BiPAP S/T呼吸机
渐冻人石头整理于2013年8月
（个人总结，非专业，仅供参考，理解错误之处欢迎批正）
BiPAP是伟康公司的一个注册商标，特指伟康在20世纪90年代初研发的一种无创呼吸机上的通气模式，英文全称为：Bi-Level Positive Airway Pressure。在每次潮气呼吸情况下根据设定的参数呼吸机都给予患者吸气相和呼气相不同水平的气道正压，以确保有效的吸气支持和维持呼气相肺的有效氧合。名字来自Drager最早注册BIPAP这个名字，因为利益原因，造成了后来一些名字混乱的情况，在其后出现的诸多其他公司相近似的通气模式都不得不冠以另外的名字，比如PB的Bi-Level，MAQUET的Bi-vent，Hamilton的DuoPAP等等。
Benzer对 BIPAP的大概描述是：让病人的自主呼吸在双压力水平的基础上进行，气道压力周期性的在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可以独立调节，以两个压力水平之间转换时引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助的作用。其本质与PCV一样，还是一种压力限制，时间切换的通气模式。当高压水平和低压水平设置一致时，就成了CPAP模式。在PCV模式下患者如果有很强的自主呼吸能力，将造成明显的人机对抗。而在BIPAP模式下，患者得到的潮气量大小由预设的压力水平差值大小和患者的自主呼吸能力共同决定。
个人认为BIPAP的中文名字应叫做“双水平气道正压通气”，而BiPAP的中文名字则叫做“双相气道正压通气”更为合理。“双水平”指的是两个不同的压力水平，就是说在BIPAP模式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可以在低压相吸和呼；而“双相”的含义是两个呼吸相，即吸气相和呼气相，也就是说，在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸，在低压相呼，两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换。
呼吸机上没有一个单独旋钮或按键标示为BiPAP，需要调节IPAP、EPAP、呼吸频率（T模式）、吸气时间（Ti，T模式）等几个参数方能实施BiPAP，所以BiPAP称为一种通气方式比称为模式更为合理。伟康公司BiPAP系列呼吸机BiPAP Duet LX, BiPAP Harmony S/T, BiPAP S/T等。
S/T则是呼吸机的一个模式。BiPAP S/T呼吸机的模式有CPAP、S、ST 。S模式是英文Spontaneous Triggered的简称，意为同步触发呼吸机与病人的呼吸同步在病人吸气时，呼吸机以较高压力送气，病人呼气时，则立即切换到较低压力，呼吸机的EPAP都高于0。所以S模式实质为PSV+PEEP。T模式为Timed safety frequency的简称，意为时间或节律安全频率；即为呼吸机按照预设的压力、呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质是PCV+PEEP。 而ST模式为S和T模式的组合：即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定，低于预设安全频率时自动切换T模式；若病人呼吸恢复稳定。自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式；ST模式实际是PCV+PSV+PEEP。ALS病人选择呼吸机时要选择带有ST模式的呼吸机，当然必然要双水平的。
伟康BiPAP S/T全称飞利浦伟康System One REMstar BiPAP S/T双水平呼吸机，是伟康公司最新推出的一款呼吸机。先看图直观了解一下。
1、尺寸18 cm × 14 cm × 10 cm(7" L × 5.5" W × 4" H)
2、 重量约1.36 kg(3 lbs.)
3、电压输入范围 100 - 240V, 50 - 60 Hz. 2.1 A
4、消耗功率: 125W
5、 电池: 12Vdc，5.0 A
6、操作温度: +5°C 到 +40°C
7、 最大声音水平: 优化的涡轮降噪技术 10 cm H20 小于30分贝
8、显示参数：压力、漏气量、潮气量、分钟通气量以及呼吸率
9、报警：患者断开连接、呼吸暂停、低分钟通气量，面罩漏气
10、过滤器：泡沫过滤器和可选超细过滤器
11、湿化器：隐藏一体化，"干盒子"技术还可以保证使用安全性，避免湿化器内的水进和呼吸机内部而损坏机器。System one 湿度控制技术，可以在动态环境下，通过温度、相对湿度和患者气流分析，持续维系最佳湿度指数。
12、 SD卡及Encore Pro数据管理软件：内置智能存储卡记录长达9个月的睡眠数。EncorePro通过SD卡功能来方便医师访问调阅BiPAP S/T 呼吸机数据。
13、Auto-Trak数字式自动追踪功能：自动追踪病人每一次呼吸，检测气流受限事件自动调节输出压力，反应灵敏。
14、A-Flex呼气减压释放专利技术：自动跟踪患者每一次呼吸，依患者呼气气流变化自动输
出可降低的压力，压力可三档调节以达到最佳舒适效果。
功能参数：
模式CPAP、S、S/T
压力范围: IPAP：4-25cmH2O；EPAP：4-IPAP(± 1 cm H20)
呼吸频率：0-30BPM；
吸气时间：0.5-3.0秒；
Ramp时间：0-45分钟；
IPAP上升时间：0.1-0.6秒；
延时升压：0 到45分钟延迟增压渐进式功能 (每5分钟递增)
延时启动压力：4 到 CPAP压力
面罩：
分为口鼻罩和鼻罩。口鼻罩分为S码（Small，小），M码（Middle，中），L码（Large，大），面罩过小会鼻部压伤，面罩过大可能会费压或引起CO2潴留，请根据自己的脸型和需要选择合适的面罩。
樊东升教授:如果患者存在通气障碍，现有的证据显示早期使用呼吸机，对延缓病情有帮助意义，可以和药物起到相同的作用，问题是什么时候用呼吸机，定期的肺功能检查是很重要的，假如肺功能是100%可以不用，如果最大通气量下降到70%，建议患者早期使用，如果下降到50%，就一定要使用，总体来说无创呼吸机不是解决患者的困难，而是起到治疗疾病和预防疾病进一步加重的作用。 在无创呼吸机的使用上，经济条件允许越早使用越好，拖到晚期是一个对症治疗，有条件还是尽早使用，跟你有没有呼吸困难的症状没有关系，在呼吸困难之后再使用就已经晚了。
压力设定
呼吸机，是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗的装置。要使呼吸机对ALS患者起到作用必须保证得到足够的潮气量。潮气量（Tidal volume,TV，Vt）：指每次呼吸吸入或呼出的气量。
患者得到的潮气量大小由预设的压力水平差值大小和患者的自主呼吸能力及其他参数共同决定，所以当压力差不变的情况下，报告潮气量下降了，说明自主呼吸能力下降了。这样就需要我们重新设定压力来保持足够的潮气量了。白天比晚上的潮气量报告略高一些，也是因为清醒状态比睡眠状态的自主呼吸意识要强一些的原因。因为潮气量和压力差PS有直接关系，所以在由于某些原因需要提高EPAP的同时也不要忘记提高IPAP。
中华医学会《无创正压通气临床应用的专家共识》的潮气量参考值是6-12ml/kg，还有其他地方的参考值惊人的到了15--30 ml/kg，而我们习惯以8—10 ml/kg作为参考，即患者体重（kg）×8至10的范围。由于体重计算标准、年龄性别、病情差异、呼吸习惯、环境差异等因素的影响，8—10也并非是一个金标准，不要过于纠结在潮气量上，应遵循在这个大致方向达到一个良好的血氧度（血气分析）和舒适度（患者感觉）及临床效果方为最佳。
目标潮气量与理想体重换算表 |
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上述数据以23 Kg/m2 的理想身体质量指数（BNI= weight/height2）进行计算 此表是身高和潮气量的换算，因ALS患者普遍偏瘦，因此此表不作为治疗参数标准，仅用于大家学习参考 |
在EPAP一定的情况下IPAP直接影响潮气量的变化，且成正比关系。当IPAP高于18的时候需要在专业人员指导下进行调节以保障患者安全。为了保证患者的通气耐受性和肠胃承受，一般开始使用时IPAP由6—8cmH2O开始由低到高逐渐上调适应，慢慢达到参数要求。EPAP一般初设为4cmH2O不变，在氧合不满意或CO2明显潴留、气道不畅、呼吸衰竭时才考虑提高EPAP，但永远不要高于IPAP，ALS患者一般IPAP-EPAP≥4，当IPAP=EPAP时就相当于CPAP模式了。
频率吸气时间设定
每分钟呼吸的次数（Breathing Per Minute，BPM）称为呼吸频率（Respiratory Rate，RR）
∵
60s÷BMP=每分钟秒数÷每分钟呼吸的次数=秒数/每次=每次呼吸时间，即为呼吸周期T
呼吸周期T=吸气时间Ti+呼气时间Te
∴
60s÷BMP= Ti+ Te （Ti为吸气时间Iihale Time，Te为呼气时间Expiration Time）
所以频率和吸气时间的设置是相关联的，假如BMP20时，那么（Ti+ Te）=3s，如果Ti再设为3s，那么就只有吸气没有呼气了。当然以上都是假设，其实在呼吸频率设定很高，使得吸气时间：呼气时间大于1:1的情况下，吸气时间会自动缩短以维持1:1的比例。
BPM的设置数值一般低于读卡BPM 2—3，也即后备呼吸频率，当病人呼吸暂停或呼吸不稳定，低于这个设置的后备呼吸频率时呼吸机会自动由S模式切换到T模式，以保证足够的每分钟通气量MV（RR×Vt）
Ti可在0.8~1.2秒设置，呼吸频率越高，呼吸周期越短，Ti也就设置越小
假如BMP20时，Ti0.8s，那么T=（Ti+ Te）=60/20=3s，呼气时间Te就是2.2s
其他设置
Flex控制yes锁定（off），或者no解锁（ON）；Bi-Flex调节off，或可以初设2；（指吸气末和呼气开始的压力释放的舒适度，即此阶段通过少量减压来调整舒适度）。Flex和Bi-Flex仅在S模式下有效。
上升时间在控制是ON（no，解锁）时可设定为1或者2（压力上升时间指机器从呼气压力设置变更到吸气压力设置所用的时间。1表示吸气时压力爬升时间为200毫秒，2表示300毫秒，3为400毫秒，这个数值设定小气流会太冲，设定大怕不能满足潮气量，Flex开启时压力上升时间则不可调整）。个人认为此设置对于低压患者意义不是很大，压力上升时间控制也可以选择OFF（yes，锁定），
压力延迟上升时间我们可设置为0——45，5为增量（此设置是由斜坡起始压力到设置压力的时间，来提高患者舒适度）如果开启延迟升压，使用时候要按一下延迟升压按钮（右键）才起作用，您可能在晚上多次使用延迟升压按钮。启用延迟升压，监测屏幕会出现延迟升压图标。压力延迟主要针对CPAP模式打鼾肺水肿或其他肺部疾病患者，可设为0（off）
压力延迟开始压力4——CPAP(EPAP)
管道类型控制on；管道类型:22；加温加湿管路为15mm管路（比如Bipap AVAPS，A30呼吸机），一般供应商为伟康新款提供的均为22mm管路
初期患者报警均可设置为0（off）,也可以根据自己情况进行相应的设置，管道脱落报警可开60；压力单位cmH2o；加湿器档位根据环境和自己需要设置，一般2-4之间；供应商模式ON以便调参
提示：
1、主页，进入个人信息栏，有个类似电风扇的小图标代表机器小时数，购买二手机的病友可以看到这台呼吸机的使用时间，一般人无法更改此项。
2、同时按报警键和延迟压力键几秒钟，屏幕会显示呼吸机现在的全部治疗参数
有些病友对上级有恐惧感，都谈不上人机对抗，上机没有5分钟就摘掉了，下面引用伟康陈工的方法看看能不能解决
如果你不确定你能解决这个问题，那尽量不要盲目的多次给患者强行上机，如造成呼吸机恐惧症后期是很难纠正和弥补的。（对呼吸机使用不足5分钟的情况以下简称“上述问题”）
上机前需要做的准备，先将IPAP调为8，EPAP调为4，BPM调为10，TI调为1-1.5之间。吸气上升时间0.4秒或4毫秒。
第一步，上机时间安排，如出现上述问题，尝试上机时间应安排在白天病人呼吸相对稍好的时间段尝试。不要在呼吸最困难的时候尝试
第二步，如出现上述问题，病人尝试上机需要保持情绪稳定，意识清晰并且知道接下来你要做什么。有一到俩名家属或护工在床边，不要一堆人围观，不要频繁询问，如你憋吗，你是不是难受，是不是不舒服等带有引导向的言语。上机前引导病人呼吸尽量保持平稳慢速。并在开机后前3口气尽量做深呼吸后慢慢放松平稳呼吸。
三：不用鼻罩，选择口鼻面罩（嘴巴和鼻子都罩上的那种）上机前先将管路和鼻罩连接处断开。断开后开始佩戴面罩，期间尽量速度要快但别表现的慌忙给病人带来压力。
四:确认面罩带好松紧度适中后，先按开机后将管路另外一端接到面罩上。开机和接管路之间最好不要超过3秒。
五：当第一波气流出来的时候告诉患者放松，试着做两个深呼吸，做完后放松放慢呼吸，如病人带上1分钟左右可以告知患者正常呼吸，不用在刻意控制了。前几口气尝试做几个深呼吸动作这很重要，哪怕病人已经做不出很明显的深呼吸。
如果病人按照上述操作可以佩戴5分钟以上，此次上机维持在1小时以上最佳，在5分钟后可以讲参数调节到目标参数。IPAP从8增加到10，EPAP暂时不动，BPM增加到12，TI不动。 间隔10分钟后IPAP从10增加到12，BPM增加到15左右，TI最小吸气时间1.2以上，吸气上升时间0.2秒或2毫秒。其他不动。
如果病人此次尝试上机可以超过1小时左右，那么下一次上机参数不变，但步骤照旧。
读卡是为了精确调参，精确调参是为了科学使用呼吸机。不读卡，不调参，呼吸机也就失去了它应有的意义。所以读卡很重要。伟康BiPAP S/T是采用SD卡存储数据，Encore Pro软件进行数据管理分析。使用过程中要定期向供应商寄卡读卡，前期可以一周半月，参数设定好，可以根据自己情况一个月，三个月给供应商读一次，以让专业人员给予科学的调参建议或病情分析。同时读卡也要与血氧检测配合进行。一般FiO〈250%--60%，若〉60%需进行适当设定以避免氧中毒。目的是以最低的氧浓度使PaO2〉60mmHg，PaCO2小于45mmHg维持血氧SpO2在90%或93%以上，如果血氧低于这个标准可以通过增加IPAP，延长吸气时间，适当增加或者增加吸入氧浓度等来调节以纠正患者的低血氧症。
如方便可向代理商索要读卡软件（2.0版或2.3版都可以）安装在自己电脑，购买SD读卡器（淘宝低于10元，笔记本电脑有读卡槽不用）并安装PDF阅读软件（百度就行），自己读卡分析或者将报告发送给专业人员进行分析。
报告一般分为五部分
第一部分为患者信息，及加湿器档位，使用模式，每天使用时间，压力水平等等
第二部分使用时间详细图表，小于4小时红色表示，大于4小时绿色表示
第三部分数据包括这个时间段（时间范围可选，读卡最好选择合适的时间段）的平均数据波形图，
第四部分最后7天的详细数据波形图，
第五部分为参数统计信息和时间统计信息
下图是第三部分信息：
IPAP吸气压，可直接提高压力差PS，达到预期潮气量。也可通过此数值反应患者的呼吸状况。
EPAP呼气压，血氧低、CO2潴留、气道阻塞、呼吸衰竭可适当调高，一般不要高于6
BMP呼吸频率，正常成年人在平静时的呼吸频率约为每分钟16～20次。高呼吸频率在ALS患者里很常见，如果这个次数值很高，有很大的可能是病人肺部有感染，或者呼吸系统衰竭较重，参数设置不合理等情况。则需要及时调整参数或做相应的肺部、呼吸系统检查。频率高一定要引起注意，弄清原因，合理解决。
潮气量Vt，详见上面参数调节。如果用过一段时间，参数没有调节潮气量却下降了，说明你呼吸又发展了。
自主呼吸百分比，可作为后备呼吸频率设定的参考之一，数值很高可拉近实际呼吸频率和后备呼吸频率的差值，不是很高后备呼吸频率取大的差值，一般差值取2—3，不要高于4。如果其他参数设置正确，这个百分比小于60%或更甚小于50%，患者就要考虑晚上睡觉佩戴呼吸机了。
平均峰值流量，如果波形图幅度较大就要考虑患者气道是否被痰或异物阻塞。弄清原因及时解决
平均漏气量，一般在25—30，漏气量过大考虑更换面罩或检查呼吸机管路。
平均每分钟通气量，等于潮气量乘以呼吸频率，然后除以1000换算成升。成人一般在6—8升，过低考虑潮气量和后备呼吸频率设置是否合理。
平均AHI，呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数。AHI（Apneahypopnea index）是三部分（AC、AO和H）数据之和。从读卡注解中可以看到AC应该是气道通畅的呼吸暂停（Clear AirwayApnea），AO应该是气道阻塞的呼吸暂停（ObstructedAirway Apnea,），H是指低通气（Hypopnea）。低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%。当AHI≥5次/小时时就需要查找原因了。
呼吸机管路与病人的呼吸道直接相连，如果管路不干净很容易造成呼吸道感染和交叉感染。因此，呼吸机清洁和消毒不容忽视。
1，将呼吸机按安装顺序反向拆卸
2．螺纹管是连接呼吸机与病人的管道。螺纹管及接头用后，用清水冲洗干净，放入1‰ 的含氯消毒剂中浸泡30分钟，取出后用清水冲洗晾干备用，避免阳光直射。(爱尔施强氯杀星消毒片SOOmeg片。预防性消毒浓度0．5％o，1000ml水中加1片，浸泡30min。一般传染病消毒浓度1‰ ，1000ml水中加2片，浸泡30min，能杀死大肠杆菌及绿脓杆菌。肝炎病毒及结核杆菌用2‰ ，1000ml水中加4片，浸泡1h) 注意：呼吸机螺纹管反复浸泡消毒后，会因损耗而出现裂隙，故对硅胶制品浸泡时间不超过30min。可通过检测气道压力是否在正常范围，来判断螺纹管有无裂隙，一般家用新的管道，只用清水清洗即可。
3 加温湿化器加灭菌蒸馏水，1d一换水，以减少细菌繁殖。为避免病原微生物的生长、繁殖及呼吸机被腐蚀损坏，每次使用后应及时倒掉湿化器内的液体，浸泡消毒晾干备用。向里面注入蒸馏水时，不要超过刻度线。禁止无水加热。湿化器的储水罐取下后，将其内外刷洗干净放入0．5％o的含氯消毒剂中浸泡30min。
4，空气过滤网 将过滤网取下，用清水洗净表面尘埃后，用力甩干，然后放回原位。一般每周清洗一次。
5，机身一般每周用软布擦拭一次。也可用70％的酒精棉球擦拭机身。室内用紫外线照射1h。注意机器旁边不要放任何溶液，以免影响机器散热或不小心使溶液流入呼吸机内，造成机器损伤或电路故障。
6，然后让机器重新组装。
具体可以看相关帖子介绍
说一点，在配套电源适配器，选择呼吸机专用电池或者组装蓄电池组时一定要注意此呼吸机电池是直流电12V电压输入
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狗仔卡
发表于 2014-7-15 07:47:30
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