重视肌萎缩侧索硬化患者的认知和行为损害--樊东升

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肌萎缩侧索硬化(ALS)临床主要表现为进行性加重的肌肉萎缩、无力及痉挛，多于3~5年后因吞咽和呼吸困难而死亡，是一种主要累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束，具有上、下运动神经元并存损害的慢性进行性神经系统变性病。ALS与阿尔茨海默病(AD)、帕金森病(PD)等同为神经系统变性疾病，但其发展速度和性质通常更为迅速和严重，迄今尚缺乏有效的治疗手段。
    尽管ALS中一直零星有一些认知损害的报道，但总体而言，传统的观点认为ALS患者的认知功能是保存完好的。然而，这一观念因1981年Hudson的一项重要研究而发生了变化。该研究发现，不论在散发性或家族性ALS病例中，患者的额叶和额颞叶皮质都存在着神经元丢失和海绵样变性的病理改变，其病变突出集中在皮质的第1、2、3层。与AD不同的是，ALS患者额叶和颞叶的这种损害在临床上通常突出表现为行为改变，而记忆能力相对完好。近年来，随着神经影像学、神经心理学以及神经病理学检测技术的快速发展，当下的观点认为，ALS患者中检出存在额、颞叶功能障碍的所谓“额颞综合征”(frontotemporal syndrome)的并不在少数，其中，程度达到额颞叶痴呆(FTD)的百分比，估计范围从3％到52％不等，但发生认知功能不同程度损害的额颞综合征患者比例肯定在50％以上。
1 ALS的认知和行为损害特点
    ALS患者因额、颞叶功能损害导致认知和行为障碍的额颞综合征患者，在临床表现的许多方面都与FTD的症状相似，如隐袭起病，表现为逐渐进展的行为、情感及言语障碍，检查时发现有与额、颞叶功能受损一致的神经心理学异常改变，但是，绝大多数患者的认知和行为损害并达不到痴呆的严格诊断标准。最近Strong等和Murphy等的研究组相继提出将ALS额颞叶功能损害依据不同的临床综合征分为四个亚型，即单纯ALS、ALS伴认知损害（ALSci）、ALS伴行为损害（ALSbi）以及ALS伴额颞叶痴呆（ALS-FTD）。
    单纯ALS，即传统意义的ALS，经仔细的神经心理检查无任何额颞功能受损的证据。ALSci患者的认知功能受损通常都比较隐匿，必须通过详细的神经心理学测试来进行细致的检查。这些损害最常见的表现有执行计划受损、注意力损害、语言流畅性及非语言流畅性受损等，其中，语言流畅性任务的损害，不管是书写或讲话，都是很突出的，并且是最早出现的障碍，因此，语言流畅性检查目前认为是患者执行功能受损的一个公认的早期敏感指标，它包括语言流畅性和语义流畅性检查两个方面。ALSbi则是ALS患者脱抑制现象的最常见反映和表现，可以有很多病理性行为，临床上呈现出情绪迟钝、情感淡漠、对自己的患病状况显得漠不关心、社交活动中有脱抑制现象、对感觉刺激反应过度、暴食以及行为刻板等等。然而，在ALSci中认知功能受损最常见的前兆——语言流畅性受损症状，与ALSbi中的情感淡漠症状之间，存在着高度的关联性，这提示在ALSci和ALSbi之间可能是一个连续的过程。
至于ALS-FTD，一般认为约占ALS患者的2％-5％。根据Neary等确定的定义和诊断标准，它以个性和社交能力明显改变、懒惰、意志缺乏或社交脱抑制等为主要表现，而记忆力相对保留。其临床特点是隐袭起病的社交和个性深度受损、自知力缺失以及情感迟钝，行为学损害可分为脱抑制、淡漠和刻板三个亚型。
2 ALS认知和行为损害的机制
    近年来的功能神经影像学研究已经显示并证实，ALS除运动系统受损外，还是一个脑内多个系统同时受累的复杂疾病。Mori等最近在一项伴痴呆的ALS的小队列研究中发现，患者的额颞叶存在着明显的对称性萎缩，且伴前颞叶内侧皮质下白质T2加权相的高信号；而更为直接的相关性是在这21例患者中不伴痴呆的6例病人，同样存在额颞叶萎缩，但却没有皮质下白质的上述异常改变。而Mezzapesa等在16例进行了详细神经心理测评和MRI检测的ALS患者中，发现与对照组相比，ALS患者有与认知功能相关的全脑萎缩，尽管其程度很轻微。进一步的研究证实，ALS患者的额颞功能损害综合征并不是一种“全或无”的现象，而很可能是一个渐变的过程。Strong等在一项使用1H-MRS的为期半年的关于ALS认知的前瞻性研究中，发现早在中央前回的运动神经元出现明显脱失之前，前扣带回神经元就已经有明显的脱失了，而前扣带回神经元的脱失与言语运用的受损相关，后者是与前述临床和功能神经影像研究一致的一个临床特征。近年来使用选择性标记GABAA受体和5-HT1A受体的PET研究，发现额颞叶、前扣带回和外侧中央前回均有明显的神经元脱失。
    总之，目前对ALS认知与行为损害综合征的自然病史以及ALS与FTD的关系仍缺乏十分充分的了解。一方面，在有ALS发展为临床典型FTD报告的同时，另一方面，也有预先表现为FTD而以后发展为ALS的情况。研究发现，表现为FTD的患者，大约有15％左右以后会发展为ALS。目前，尚不清楚ALS患者的认知/执行功能或行为损害是否是ALS不可避免的结局，也不知道现在表现为孤立的ALSbi或ALSci的患者，以后是否会进展为认知和行为两方面均受损害，或者是否就是FTD的前兆，但关注和进一步加强ALS患者认知和行为损害的研究，无疑具有十分重要的临床意义。



来源：http://www.365heart.com/show/57841.shtml

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