腹壁不透光病人进行经皮内镜下胃-空肠造口的临床经验
江志伟， 汪志明， 吴素梅， 丁 凯， 李国立， 李 宁， 黎介寿
南京军区南京总医院全军普外研究所
关键词：经皮内镜下胃造口；经皮内镜下空肠造口；癌肿
经皮内镜下胃造口(pereutaneousendoscopic gastrosto—my．PEG)于1980年由Gauderer和Ponsky介绍并应用于临床．主要代替手术胃造口．适用于建立长期肠内营养支持的途径 1984年，经皮内镜下空肠造口(pereutaneous endo—scopic iejunostomy，PEJ)在PEG基础上发展而来 ，适用于胃瘫、幽门或十二指肠梗阻的病人及易发生反流误吸者，既可通过空肠营养管进行肠内营养，又可通过胃管进行胃内减压引流。腹壁不透光以往被认为是PEG／J的禁忌证，由于技术的成熟及经验的增加．在腹壁不透光的病人中采用“安全通路法”同样可以进行PEG和PEJ。现报道15例腹壁不透光病人中进行PEG和PEJ的临床应用经验。
资料与方法
一、临床资料
2001年10月～2003年12月．共有80例恶性肿瘤病人行83次PEG、PEJ和PED。其中15例腹壁不透光病人进行PEG和PEJ，男9例，女6例，平均年龄(60．7±13．7)岁。腹壁不透光原因均为既往有腹部手术史．其中4例有胃大部切除病史。
二、操作方法
1．PEG方法：术前给予镇静及止痛，首先以胃镜观察食道与胃有无病变．注气使胃膨胀．然后操纵胃镜将胃前壁顶向腹壁．光源不能反映在前腹壁。助手进行上腹部皮肤消毒．如不能见左上腹光点，则用手指按压腹壁胃镜下辨明胃腔部位。采用“安全通路法”进行胃腔穿刺通路的判断：用20 ml注射器边抽气边进入腹腔，如抽到气体同时胃镜可观察到穿刺针尖．表明通路安全；如抽到气体而胃镜看不到穿刺针尖．表明进入小肠或结肠等空腔脏器；如不能穿刺进入胃腔．则需放弃操作。在安全通路相应穿刺处局麻下切开皮肤约0．5 cm，穿刺针由此进入胃腔，退出针芯，于外套管内插入导线。通过内镜活检钳抓住导线，然后一同退出口腔外。PEG管与导线相连接．牵拉腹部皮肤切口外的导线，使PEG管经口腔进入胃内，并从腹壁穿刺处自胃腔拉出；拉紧PEG管使内端垫片将胃壁与腹壁紧贴以防出血，然后腹壁外导管用卡片固定于皮肤上。再次进入胃镜观察PEG管在胃内的位置是否恰当，有无穿刺处出血。退出胃镜．PEG术毕。
2．PEJ方法：在完成PEG术后，通过腹壁PEG管内进入一空肠营养管，在胃镜辅助下，利用活检钳抓住导管，逐渐将空肠管送人空肠上段。
二、并发症
无手术相关死亡．无出血、感染、腹膜炎等严重并发症发生。1例病人术后发生空肠营养管缠绕、注射器针头刺破导管各一次，通过胃镜再次更换空肠营养管．将外连接管部剪短后重新连接，获治愈。
讨 论
PEG／PEJ术目前已广泛应用于临床．美国每年约有20万的临床应用病例．主要适应证是长期肠内营养支持和胃肠减压 肠内营养支持主要应用于脑血管疾病引起的吞咽障碍、头颈部肿瘤、创伤和术后并发症的病人；胃肠减压主要应用于晚期癌性肠梗阻的病人．用以摆脱长期鼻胃管减压的不适。
以往PEG的操作需在胃镜下腹壁透光指示下完成．透光最亮处表明腹壁与胃壁相贴最近处，是穿刺的最佳处，可以减少和避免肝、脾、结肠、小肠的损伤。以往腹壁不透光被认为是PEG／PEJ的禁忌证．有研究报道采用“安全通路法”可以完成腹壁不透光病人的PEG操作。
腹壁不透光原因往往与腹部手术史、肥胖、大量腹水等因素有关．为保证穿刺的成功，应重视以下情况：①现在使用的电子胃镜的光源强度大多不如以往纤维胃镜高，透光程度可能不理想。②术前腹部CT检查可以了解胃腔和残胃的大小、部位：胃与腹壁问有无肝、脾、小肠、结肠等组织的阻隔：有无肿瘤复发、转移及大量腹水存在。③穿刺过程中应注意指按压的重要性．于胃镜下辨明穿刺部位。④如果腹壁不透光时采取“安全通路的方法”。
本组15例恶性肿瘤病人中14例获得成功，无手术相关死亡和严重并发症发生．仅1例病人术后发生空肠营养管缠绕和导管被刺破的微小并发症，经处理均获治愈。1例凶操作困难而及时巾止放弃PEG。本研究结果表明，上腹部手术史病人因腹腔粘连导致不透光，并不是PEG／PEJ的绝对禁忌证．可经过术前CT、术中手指按压指示、联合应用“安全通路的方法”．此乃安全、简便、有效的好方法。
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发表于 2013-7-6 16:59:51
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