神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）

神内大夫

2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组成立，对2009年《神经系统疾病肠
内营养支持操作规范共识》内容进行了修改与完善，并标明了证据级别。现列举该共识的十大推荐意
见。

一、营养风险筛查
神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部
分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行营养风险筛查(nutrition risk
screening，NRS)以确定进一步的营养评估和营养支持方案。
2003年欧洲肠外肠内营养学会( European Society for Parenceral and Enteral Nutrition，
ESPEN)、2006年中华医学会肠外肠内营养学分会( Chinese Society of Parenteral and Enteral
Nutrition,CSPEN)和2011年美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition, ASPEN)均推荐住院患者使用营养风险筛查工具。
推荐意见：对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛
查（A级推荐）。

二、能量与基本底物供给
急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱
和脏器功能障碍，并导致不良结局。为此，2002年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养
支持的个体化。
      我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计算患者能量需求，并根据病情轻重调整基本底物供给。
       推荐意见：应用经验公式法计算能量需求（B级推荐）。轻症（GCS> 12分或APACHEⅡ≤16分）非卧床患者：25~35K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6：4，热氮比：100~150:1。轻症卧床患者：20—25 K/(kg.d)，糖脂比=7：3~ 6:4，热氮比=100~150:1。重症急性应激期患者：20～25 K/(kg．d)，糖脂比= 5:5，热氮比=100:1（D级推荐）。

三、营养途径选择
       肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。
       推荐意见：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级推荐）；不耐受肠内营养患者选择肠外营养。

四、肠内营养开始时间
       2005年喂养与普通膳食(Feed or Ordinary Diet，FOOD)试验第2部分结果表明，急性卒中伴吞咽困难患者7d内（平均发病48 h）肠内喂养比7d后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少5.8%（95% CI -0.8~12.5,P=0.09），从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）。
       推荐意见：急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（A级推荐）。颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级推荐）。

五、肠内营养配方选择
      肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认。整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求。糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纤维等特点。      
      推荐意见：胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）。便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。限制液体人量患者：选用高能量密度配方(D级推荐)。糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）。高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D级推荐）。低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推荐）。糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注，B级推荐）。病情复杂患者：根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）。


六、肠内营养输注管道选择        
      推荐意见：短期（<4周）肠内营养患者首选NGT喂养（A级推荐），不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT喂养（A级推荐）。长期（>4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A级推荐）。


七、肠内营养输注方式选择
       推荐意见：床位：床头持续抬高≥30 &ordm;（C级推荐）。容量：从少到多，即首日500 ml，尽早（2~5
d内）达到全量(D级推荐)。速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20~50 ml/h，次日起逐渐加至80~ 100 ml/h，约12～24 h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）。管道：每4小时用20~ 30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20~ 30 ml温水冲洗管道（A级推荐）。


八、肠内营养支持监测
       营养支持过程中须加强原发疾病和营养支持相关指标的监测，以此确保营养支持安全、有效。      
       推荐意见：体质量：至少每月测量体质量1次（D级推荐）。血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量（A级推荐）。胰岛素输注初始每l~2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次（D级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖1~3次（D级推荐）。急性卒中患者血糖控制目标：< 10 mmol/L(D级推荐)。危重症患者血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）。血脂：危重症患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查。血清蛋白：血清蛋白正常患者每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。血清白蛋白<25 g/L时，可输注人血白蛋白（B级推荐）。液体出入量：每天记录液体出入量1次（A级推荐）。血清电解质和肾功能：正常患者每周检测1~3次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐）。消化道症状：每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征1次（D级推荐）。喂养管深度：每4小时检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为45~55cm（D级推荐）。胃残留液：每4小时抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检（D级推荐）。


九、肠内营养支持调整      
      肠内营养过程中的胃肠道并发症并不少见，这些并发症可能由疾病本身引起，也可能因营养支持不耐受、感染及药物等原因造成。常规处理包括减慢输注速度、减少输注总量、更换营养配方、积极寻找原因以及对症处理。      
      推荐意见：呕吐和腹胀：减慢输注速度和（或）减少输注总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外营养（D级推荐）。腹泻（稀便>3次/d或稀便>200g/d）：减慢输注速度和（或）减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作（D级推荐），注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。便秘（0次/3d）：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（D级推荐）。上消化道出血（隐血试验证实）：临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物<100ml时，继续全量全速或全量减速(20~ 50 ml/h)喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物> 100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养（D级推荐）。胃肠动力不全：胃残留液> 100ml时，加用氯普胺、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。超过24 h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。


十、肠内营养支持输注停止
        部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病1~3个月内恢复经口进食，故应根据床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养。
   
        推荐意见：洼田饮水试验评分≤2分时可停止管饲喂养（D级推荐）。  

严军

:handshake谢谢神内大夫