​成人痉挛的评估和管理策略（转至丁香园）

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成人痉挛的评估和管理策略（临床综述）2014-08-20 15:05来源：丁香园

作者：少年春衫薄

日前 BMJ 杂志发表了一篇关于痉挛的临床综述，讨论了成人痉挛的评估和管理策略。

痉挛是脑卒中、多发性硬化、创伤性脑和脊髓损伤等长期神经功能损害患者常见的症状。一项关注下肢痉挛流行病学的系统评价，纳入了 24 个研究，发现下肢痉挛在脑卒中患者的流行率为 28%~38%，在多发性硬化患者中为 41%~66%，在创伤性脑损伤患者中为 13%。

痉挛的表现多样，可为轻微的神经病理征，也可为肌张力增高、限制关节活动。痉挛的并发症包括跌倒、疼痛、压疮、感染和挛缩，但这些并发症究竟是因痉挛还是因患者无独立性功能所致，尚不明确。痉挛增加了患者对照顾的需求，而痉挛患者的照顾者更易产生焦虑和抑郁。

一些患者可利用痉挛进行坐、卧、步行和转移活动。痉挛的管理是一种平衡的艺术，需要对治疗获益和痉挛的利用价值之间进行权衡。现行痉挛的干预方法缺少证据支持，治疗指南常基于专家的意见。

一、什么是痉挛？

痉挛被定义为“由于上运动神经元损伤而导致的感觉运动控制障碍，表现为间歇性或持续性的肌肉不自主的活动”。上运动神经元综合征可伴随下列临床体征：阳性症状包括腱反射亢进和出现病理反射；阴性症状为运动无力、运动缓慢、动作不灵活和丧失选择性的运动控制能力。

累及额叶运动皮质及其连接的病变，可引起脊髓运动神经元兴奋性增高以及对刺激（如牵伸）反应的阈值降低。脊髓运动神经元过度活跃即可导致痉挛。

二、痉挛的临床特征是什么？

痉挛的高肌张力可特异性的累及抗重力肌群。在上肢，肩关节的内收肌群，屈肘、腕和指关节的肌群以及前臂旋前肌的张力常增高（图）。过度屈曲的手指和拇指的内收可致特征性“拇指在掌心的拳紧握”畸形。

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图示上肢的痉挛，肘、腕和手指的过度屈曲。

在下肢，痉挛所致的高肌张力以髋内收肌群、屈膝肌群、踝跖屈和内翻肌群为主，趾长伸肌持续高张力引起大足趾过伸，患者可诉有穿戴足托困难。

痉挛的高肌张力可改变运动的速度，牵伸越快，阻力就越大；痉挛起始阶段可表现为“折刀现象”；其它临床表现为阵挛、痉挛性张力障碍和痉挛合并挛缩。

痉挛的临床表现

阵挛：牵伸触发的不自主节律性肌肉收缩，可对步行、转移、坐立和护理产生干扰。

肌痉挛（Spasms）：对躯体或内脏刺激反应时，肌肉突然的不自主运动，常累及多个肌肉群和关节。

痉挛性肌张力障碍：无诱因下张力性肌肉过度活动，是自主运动或反射活动后运动单位不能停止发放冲动所致，可引起肢体位置异常和挛缩。

痉挛性协同收缩：由于失去交互抑制，自主运动时拮抗肌不适宜的激活，导致运动不灵活和运动速度缓慢。

三、痉挛的鉴别诊断有哪些？

痉挛的鉴别诊断包括挛缩、肌强直和肌肉紧张症（Catatonia）。

挛缩指肌肉、肌腱、韧带、关节囊、皮肤的短缩和弹性的下降，可伴有被动牵伸时阻力增高。肢体制动后，肌节短缩，肌肉和弹性左指被结缔组织和脂肪取代；挛缩可导致关节永久的丧失运动能力。与痉挛不同，挛缩不会表现出动力性改变，如折刀现象、加速运动时肌张力改变和肢体位置的改变。

鉴别挛缩和痉挛时，有时需要在安静状态下进行牵伸。

肌强直雨基底节病变有关。与痉挛不同，肌强直的高肌张力为非选择性，均衡的累及一个关节的所有肌肉。肌强直时，全部运动范围内均可感到被动运动的阻力，加速运动时阻力不会改变。帕金森氏病时，被动运动中肌强直伴震颤可产生“齿轮”感。

肌肉紧张症是一种神经精神综合征，以姿势异常、张力过强和蜡样屈曲。张力过强指施加外力时，肌张力也成比率的增高。蜡样屈曲指患者可长时间保持他人放置的体位。肢体被动运动时，肌肉僵硬与施加的外力成比率。

肌肉紧张症可因严重的精神和神经系统病变引起。倘若患者出现兴奋、冲动、持续性言语、好斗、自动服从症、意识恍惚、刻板性运动、扮鬼脸、模仿言语、模仿动作等体征时，需要警惕肌肉紧张症的可能。

四、如何评估痉挛？

临床医师会遇到两类痉挛患者，一类患者的痉挛为神经系统病变的初始表现，另一类为长期神经系统疾病所致痉挛的恶化。

初发痉挛的成人患者

痉挛可为一些神经系统病变的初始表现（表 1）。评估包括现病史、症状（如肌无力、感觉异常、疼痛以及膀胱、直肠和性功能障碍）的进展情况、家族史、海外旅游史、饮食喜好、免疫功能等。应对患者的神经系统功能进行检查，如肌张力、运动能力、反射和感觉水平。

表 1 以痉挛为起病表现的神经系统病变

原因	临床特征	检查
脊髓受压：椎管狭窄、肿瘤侵蚀脊髓	感觉平面：膀胱、直肠和性功能障碍	MRI
自发免疫性疾病：原发性进行性多发性硬化	慢性进展性病程，无复发和缓解	MRI、脑脊液寡克隆区带
神经退行性病变：运动神经元疾病	出现下运动神经元体征，如肌束震颤	肌电图
感染：脊柱结核、1型人类嗜T淋巴细胞病毒相关脊髓病变	免疫功能不全，结核接触史	MRI、人类嗜T淋巴细胞病毒血清学检测
遗传性疾病：遗传性痉挛性截瘫、脑白质营养不良	神经退行性病变的家族史	MRI、遗传学检测、极长链脂肪酸、白细胞酶
营养性：脊髓亚急性联合变性，维生素B12缺乏、铜缺乏	营养史、进食障碍、服用锌补充剂	维生素B12、血清铜
血管性：脊髓血管畸形	慢性进展性症状、上运动神经元合并下运动神经元体征且伴有感觉体征	MRI、脊髓动脉造影

痉挛加重的成人患者

痉挛常为一些长期神经系统病变（如脑卒中、创伤性脑损伤和脊髓损伤、多发性硬化）的临床表现。与新发痉挛相比，长期神经病变导致的痉挛在临床实践中更为常见。当痉挛加重时，患者常伴有疼痛、肌肉僵硬、不自主运动、运动能力恶化、照顾需求增加和性功能障碍等症状。

由于下列情况，痉挛可能加重：

诱发因素——痉挛可因损伤水平以下的内脏刺激或躯体刺激而加重。

皮肤：溃疡、足趾嵌甲、疖疮或皮肤感染

内脏：便秘、泌尿系统感染、泌尿系统结石、经期疼痛

设备：座位不合适、矫形支具不合、鞘内巴氯芬泵损坏

药物：抗痉挛药物的快速停用

其它：感染、损伤、深静脉血栓、应激

疾病进展——痉挛加重可为原发性神经系统病变进展（如进行性多发性硬化）的体征。对于脊髓损伤的患者来说，痉挛加重可能意味着创伤后脊髓空洞症的发生。

新发疾病——痉挛的加重可能提示新发疾病的出现（表 1）。

评估痉挛加重患者的第一步为寻找诱发因素；教育患者及其健康照顾者认识这些诱发因素是痉挛管理重要的方面。倘若未能发现诱发因素或痉挛持续性加重，则应排除新发疾病（表 1）。

五、痉挛患者应如何转诊？

患者新发痉挛、无诱因下痉挛迅速恶化或出现新的神经系统体征时，应转诊至神经科治疗。

倘若患者不能耐受或对足量的口服抗痉挛药物无治疗反应，痉挛影响了姿势、步行或医疗护理，或痉挛引起明显疼痛、不适时，应转诊至康复科治疗。

六、痉挛的影响有哪些？

痉挛的影响已经从身体机能延伸至患者的心理方面和社会生活中。较差的姿势状态可令患病者难以进行转移活动或改变体位，可产生压力性溃疡。严重的痉挛可令患者难以完成手部、腋下、肘部和隐私部位的卫生清洁。痉挛还可影响直肠、膀胱的护理以及性功能。

痉挛对一些患者也有利，无力肌肉的僵硬可有助于完成坐立、转移、站立和行走等任务、指长屈肌的痉挛可帮助患者握住餐具或牙刷。因此，在开始治疗前，应对患者是否可以利用痉挛代偿肌无力进行个体化的评估。

痉挛患者还会伴有其它的神经系统症状，如肌无力、姿势反应差和感觉丧失，应评估这些症状对功能丧失的影响。

七、痉挛管理的目标是什么？

痉挛管理的目标为减少痉挛对患者的影响，预防继发并发症；这需要包括医师、物理治疗师、作业治疗师、矫形师、护士、轮椅工程师在内多学科团队的合作。首要的步骤即为与患者及其照顾者协商，明确和统一治疗的目标。根据患者的活动、照顾的需求以及接受物理治疗的便利性调整干预措施。

痉挛治疗的目标

1. 减轻疼痛和不适

2. 改善姿势

3. 促进坐立、站立和步行

4. 减轻护理负担

5. 改善手掌、腋下和腹股沟等部位的卫生状况

6. 改善个人形象，提高患者自尊心

7. 预防并发症，诸如压力性溃疡

痉挛和挛缩的鉴别对指导治疗十分重要，药物干预对痉挛有效，但非药物干预对挛缩的作用更大。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）多发性硬化指南推荐物理治疗可作为所有痉挛患者的管理，而痉挛所致疼痛、不适、独立性丧失和活动受限可用药物干预。

八、痉挛的非药物干预有哪些？

牵伸和夹板

手法牵伸，常作为家庭管理项目之一，曾为痉挛管理的重要部分。然而，牵伸对痉挛和挛缩的效果并无证据支持。一项纳入 4 项临床试验、共 161 名受试者的 meta 分析显示，牵伸对痉挛无显著性作用。

夹板对肢体的长时间牵伸效果优于手法牵伸。一项研究显示，与 15 名对照患者相比，10 名接受夹板治疗的患者，手指和腕关节的痉挛程度（改良 Ashworth 评分）得到改善。改良 Ashworth 评分为等级性评分，当评价者给予被动运动时，评价患侧肢体产生的阻力。

夹板的不利之处在于其将关节处于一个固定位置，而不能提供恒转矩。穿戴莱卡面料的服装（动态装配式矫形器）也可在长时间内提供牵伸作用，而不会僵硬的固定关节；定制的服装可提供适宜的牵伸，但需要经常调节。

一项纳入 16 名慢性脑卒中患者的开放性交叉试验和一则 6 名患者的病例报道显示，此类服装可增加腕关节和手指的运动范围。然而，另一项纳入 13 名患者的开放性临床试验并未发现此种干预能够显著性获益。

姿势管理和站立

姿势管理指管理姿势的对线，预防和减少患者的挛缩和痉挛；包括患者坐位、站立和卧床时维持身体的对线。站立床可令患者长时间处于直立姿势，为髋、膝、踝关节提供支持。

一项纳入 6 名多发性硬化患者的交叉性研究显示，每天 30 分钟、持续 3 周的站立床训练，可增加踝关节的运动范围。另一项纳入 8 名脊髓损伤患者的小型临床试验显示，站立训练可减轻痉挛（改良 Ashworth 评分）。

运动训练

肌力训练可改善运动控制和功能，与传统观念相反，肌力训练并不会加重痉挛。一项纳入 15 个随机对照试验的 meta 分析显示，肌力训练可促进脑卒中患者的肌力和活动，而不加重痉挛。强壮的躯干、骨盆和肩胛带肌肉，可为精确控制肢体远端运动提供稳定性。运动训练可避免患者发生骨质疏松，避免被动运动受限。

强制性诱导治疗是一种训练患侧肢体时，限制健侧肢体运动的技术。一项纳入 10 名患者的临床试验显示，该技术可减轻改良 Ashworth 评分的痉挛程度。另一项纳入 7 名慢性脊髓损伤患者的小样本研究，采用减重运动平板训练步行也可减轻改良 Ashworth 评分的痉挛程度。

其它物理仪器治疗

临床上常用一些物理仪器治疗，譬如体外冲击波治疗、全身震动、经皮电刺激、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激和电磁治疗，减轻痉挛。但一项纳入 9 个随机对照研究、共 341 名受试者的 Cochrane 综述显示，这些非药物性仪器对多发性硬化患者痉挛的治疗，仅重复经颅磁刺激呈现出低水平证据。因此，此类物理仪器疗法在作为痉挛的推荐治疗之前，还需要进一步的评估。

九、痉挛的药物干预有哪些？

口服抗痉挛药物

常用的口服抗痉挛药物（表 2）作用于γ- 氨基丁酸（GABA）能系统（巴氯芬、加巴喷丁和苯二氮卓类）和α2 肾上腺素能系统（替扎尼定）、以及阻滞钙离子释放入肌肉（丹曲林）。尽管这些药物已经使用了数十年，但相关效果的证据还十分贫乏。

一项纳入 101 个口服抗痉挛药物研究的系统评价显示，缺乏高质量的临床研究，巴氯芬、替扎尼定和单曲林治疗痉挛效果的证据十分有限。一项关于脊髓损伤后痉挛管理的 Cochrane 系统评价，纳入了 9 个临床试验共 218 名受试者，仅替扎尼定降低了 Ashworth 分数，但服用替扎尼定患者的副作用高于安慰剂组（81% VS 53%）；口服抗痉挛药未能促进功能的改善。

另一项系统评价纳入了 12 个随机对照研究，共 469 名非进展性神经系统病变患者，分析结果显示口服抗痉挛药物作用的证据“缺乏和较弱”；在所有的口服抗痉挛药物中，只有替扎尼定可致 Ashworth 分数减少，但未能改善功能。

表 2. 口服抗痉挛药物

药物	适应症	剂量	副作用
巴氯芬	最佳口服抗痉挛药	起始剂量：5mg，每日三次；滴定增加：5~10mg/周；最大剂量：90~120mg/天，分为三次给药；肾衰时剂量降低；减量15mg/周	肌肉无力，困倦，头晕，性功能障碍，尿失禁。撤药症状包括痉挛反弹、癫痫和出现幻觉。妊娠期慎用。
替扎尼定	巴氯芬不能耐受或无效时的二线治疗	起始剂量：睡前2mg；滴定增加：2mg/周；最大剂量：36mg/天，分为3~4次给药；减量：4mg/周	口干，胃肠道反应，低血压，急性肝炎。监测肝酶水平
丹曲林	巴氯芬不能耐受或无效时的二线治疗	起始剂量：25mg/天；滴定增加：25mg/周；最大剂量：100mg，3~4次/天；减量：25mg/周	肝毒性，肌肉无力，头晕和腹泻。监测肝酶水平。
加巴喷丁	痉挛伴有疼痛	第一天：300mg，1次/天；第二天：300mg，2次/天；第三天：300mg，3次/天；根据治疗反应，每2~3天增加300mg，至最大剂量3600mg/天	体重增加，胃肠道反应，意识障碍，抑郁、性格改变（尖刻有敌意）、睡眠障碍。需要心电图监测QT间期的延长。

巴氯芬是最受喜爱的口服抗痉挛药。NICE 指南将巴氯芬推荐为治疗多发性硬化性痉挛、儿童和青年痉挛的一线药物。二线药物为替扎尼定和单曲林。苯二氮卓类的效果与抗痉挛药物相似，但副作用更多；昏睡和行为上的副作用限制了苯二氮卓类在白天的使用。氯硝西泮可治疗夜间肌痉挛，起始剂量为夜间 250 μg，最大剂量为 1mg。

患者对某种口服抗痉挛药反应不佳，但可能对另一种药有治疗反应。目前缺乏联合使用口服抗痉挛药物的证据。仅在特殊情况下联合应用两种药物，譬如痉挛对单药的治疗反应不佳，患者仅能耐受小剂量的抗痉挛药等。

仅约 50% 的成人对口服抗痉挛药物治疗具有依从性。痉挛的减轻常会暴露出肌肉无力（上运动元神经症状或长期依赖痉挛完成姿势性稳定和功能性活动）。因此，对患者说明痉挛治疗后会暴露出肌肉无力十分重要，应要求患者报告开始治疗后有无肌肉无力的增加或跌倒。

口服抗痉挛药物治疗以小剂量开始应用，逐渐增加剂量；应周期性评估药物的效果，倘若无效应逐步减量至停药，避免突然停药时痉挛的反弹。

口服抗痉挛药物服用的时间和剂量必须根据患者的生活方式而调整：可以步行的患者白天可以低剂量应用抗痉挛药，因为痉挛有利于站立和步行；改变姿势时痉挛常会增加，所以睡前可以服用一次抗痉挛药。

此外，妊娠期痉挛会加重，但尚无妊娠期使用抗痉挛药效果的数据。有报道，母亲妊娠期服用巴氯芬，新生儿出现巴氯芬撤药综合征。抗痉挛药也可经乳汁分泌。因此，妊娠期应慎用口服抗痉挛药。

大麻类

大麻类药物可与脑和脊髓内广泛分布的大麻受体（CB-1 和 CB-2）结合。四氢大麻酚可激动这两类受体，减轻痉挛，但能引起镇静和精神症状等副作用。与四氢大麻酚相比，大麻二酚与这两类受体的亲和力较低，但精神症状和镇静等副作用也较小。

美国神经病学学会的一项系统评价显示，口服含四氢大麻酚和大麻二酚的大麻提取物，可改善多发性硬化患者的自评性临床结局，但未能改善痉挛的客观评价。

大麻类新制品 Nabiximols（商品名 Sativex；口腔黏膜喷雾，为 9-δ- 四氢大麻酚和大麻二酚 1:1 的混合剂）在英国已被许可用于治疗多发性硬化患者的痉挛。一项纳入三个 Nabiximols 临床试验，共 666 名患者的 meta 分析显示，该药具有良好的耐受性，治疗组 35% 的患者自评有痉挛的减轻。

另一项系统评价纳入了 6 个联合应用四氢大麻酚和大麻二酚的临床试验，患者自评结局有改善，但客观结局测量无显著性改变。副作用包括味觉障碍、口干、口腔溃疡、头晕、抑郁、情绪改变、认知障碍、困倦、构音障碍和视觉模糊。

因为人群中仅有 30%~40% 对治疗有反应，因此大麻类药物在应用时需要不断的评估，如若在用药后 4~6 周无改善，则应停药；大麻类药物对认知、行为和精神的长期影响尚不明确。

肉毒毒素注射

肉毒毒素注射骨骼肌，可通过阻滞神经肌肉接头乙酰胆碱的释放而导致靶肌肉的无力，减轻局部痉挛，而无全身无力或镇静等副作用。两个随机对照试验，分别纳入了脑卒中后上肢痉挛的患者 96 名和 333 名，表明肉毒毒素注射可降低改良 Ashworth 量表的评分，但未能显著改善功能。

目前，肉毒毒素在英国、美国和欧洲，已被推荐为治疗脑卒中后上肢局灶性痉挛，获得批准的 A 型肉毒毒素制剂有 Botox（Allergan 公司）、Dysport（ Ipsen 公司和 Biopharm 公司）和 Xeomin（ Merz Pharma 公司）。

治疗效应可在注射后 7~10 天显现，在 4~6 周达到峰作用，12 周后作用减弱。因此，注射后 4 周应对患者进行再次评估，确定治疗效果以及是否达到了治疗目标；如有需要，可计划每隔 12 周进行再次注射。

肉毒毒素的副作用包括口干、注射部位疼痛、呼吸道感染、肌肉无力、尿失禁、跌倒、发热和疼痛；偶见短暂性吞咽障碍，有时需要鼻饲营养。应告知患者上述副作用，一旦出现肉毒毒素扩散的症状和体征应及时就医。

肉毒毒素注射治疗痉挛应作为神经康复项目的组成部分。辅助性干预，如连续性石膏，可最大化改善临床结局。

鞘内注射巴氯芬

鞘内注射小剂量的巴氯芬，就可在脊髓内达到高浓度，引起肌肉放松而无全身副作用。鞘内巴氯芬泵通过导管控制剂量，将巴氯芬注入脊髓蛛网膜下腔，对于治疗脊髓病变、脑卒中和多发性硬化后继发的痉挛均有效。鞘内巴氯芬泵适用于口服抗痉挛药物已足量，但仍有严重肢体痉挛的患者。

一项纳入 8 个非随机对照研究、共 162 名脊髓损伤患者的系统评价显示，鞘内巴氯芬注射可显著减轻 Ashworth 量表评价的痉挛程度，但该评价未发现有符合纳入标准的随机对照试验。

鞘内巴氯芬泵并发症包括感染、皮肤糜烂和泵周脑脊液漏、血清肿形成。

因泵故障、电池故障、导管阻塞或患者对治疗不依从等原因而突然撤消巴氯芬鞘内的应用，可引起类似神经阻滞剂恶性综合征表现的临床危症。急性巴氯芬撤药反应的体征包括：高热、意识障碍、痉挛反弹和肌肉强直。

因此，患者应服从治疗，进行常规监测和补充泵内药物。急性鞘内巴氯芬撤药的治疗为采用临时外置导管予以鞘内巴氯芬注射，在此期间，患者开始口服巴氯芬 90~120mg/ 天。

化学性神经阻滞

化学性神经阻滞为神经内注射苯酚或酒精，通过蛋白质的凝固作用而破坏外周神经；对治疗靠近躯干的大肌肉群（如股内收肌群）有效。一项纳入 20 名患者的随机对照研究显示，5% 苯酚或 50% 酒精的神经内注射均可显著减轻踝跖屈肌痉挛。

一项回顾性研究，发现脊髓损伤后 20 名痉挛患者，采用苯酚阻滞闭孔神经，可显著减轻大腿内收肌群的痉挛程度。

化学性神经阻滞的副作用包括皮肤腐蚀、伤口感染、临近注射部位的肌肉坏死和疼痛。腰椎鞘内注射苯酚可导致马尾的化学神经阻滞；下肢重度痉挛、丧失膀胱和直肠功能、下肢无功能性活动和丧失感觉的患者可选用此疗法。

一项纳入 40 名患者的回顾性评价显示，接受鞘内苯酚注射后，31 名患者有明显改善，7 名患者出现副作用。

非专业人士小贴士

1. 痉挛常伴有其它症状和体征，如肌无力、姿势反应和感觉丧失等，这些问题可要予以处理

2. 当患者的痉挛加重时，应寻找诱因或神经系统病因

3. 制定痉挛管理的目标时应与患者及其健康照顾者协商

4. 对所有的痉挛患者都应考虑非药物性干预，如运动训练、牵伸、夹板和姿势管理。

5. 口服抗痉挛药应以小剂量起始，逐渐滴定加量，逐步撤药

6. 所有抗痉挛的药物都可导致肌肉无力

7. 考虑肉毒毒素治疗局灶性痉挛

8. 考虑巴氯芬鞘内注射泵或化学性神经阻滞治疗重度、顽固性痉挛

教育资源

1. 专业人士

成人痉挛：肉毒毒素使用的管理（http://www.rcplondon.ac.uk/spasticity-in-adults-management-botulinum-tox），基于证据管理上肢痉挛，指导患者的选择、评估、设定治疗目标、注射后的随访。

儿童及青少年非进展性脑部病变的痉挛（http://publications.nice.org.uk/spasticity-in-children-andyoung-people-with-non-progressive-brain-disorders-cg145），为儿童和 19 岁以下青少年的痉挛和相关运动疾病的管理提供建议。

痉挛及相关临床表现的管理（http://www.ebrainjnc.com/learning/course/view.php?id=530），描述了痉挛的机制、评估及如何管理（免费但需要注册）。

2. 病患教育

如何与痉挛患者共同生活（http://www.spinalcord.org/resour ... ing-with-spasticity）

多发性硬化的 A~Z：痉挛（http://www.mstrust.org.uk/atoz/spasticity.jsp），多发性硬化患者的相关痉挛资讯

痉挛和肌肉僵硬（http://www.mssociety.org.uk/what-is-ms/signs-and-symptoms/spasms-and-stiffness），描述了多发性硬化痉挛的病因、影响及治疗的选择。