隐性误吸- 一个经常容易被人们忽略的问题(转载)

晨雾

我觉得误吸问题在我们很大一部分ALS病人中被重视的程度远远不够，所以特意把我自己在丁香园网站上发过的这个原创帖子转发到此，其目的也就是为了让ALS病人及家属学习一下有关误吸的知识，了解误吸，尤其是隐性误吸。了解对于那些已经气切的ALS病人来说，为什么医生总是建议要尽快给病人做胃造瘘，其中，最主要的原因之一就是要避免误吸和吸入性肺炎的发生。

原文如下：

误吸的问题，对于医生和护士来讲并不陌生。凡是有吞咽困难的病患而出现误吸的问题非常普遍。

误吸通常是指病患不能正常吞咽，而将口腔或胃内容物吸入到声带下的状况（below the level of the true vocal folds)。误吸分为显性误吸（Overt Aspiration）和隐性误吸（Silent Aspiration）。

隐性误吸的定义：As passage of food or liquids through and below the level of the true vocal folds, without producing a reflexive cough or other overt signs that aspiration has occurred.

一般来说我们经常谈到的误吸大多是指显性误吸。显性误吸最直观。当病患突然出现误吸时，病患会咳嗽（Coughing），梗咽（Choking），作呕（Gagging）...。也就是说病患在出现显性误吸时会伴有一系列明显的症状。在这种情况下，医生和护士都有明确的处理方法。而隐性误吸是相对显性误吸而言，就是说病患在误吸发生时并没有伴随明显的症状。

记得以前我们在讨论对气切病患如何做吞咽评估时，有护士讲我们气切的病患都吃大馒头，好着呢。那么是不是这些病患都给大馒头吃就没有误吸的问题了？其实误吸的问题没有那么简单。如果病患误吸而又没有明显的症状，而我们又没有急时处理怎么办？在临床上经常会出现由于隐性误吸而导致病患突然出现低血氧症，呼吸困难，甚至呼吸衰竭或者病患反复出现肺部感染而找不出原因，甚至死亡的情况。隐性误吸的确是一个经常容易被人们忽略的问题。

隐现误吸可以发生在正常人身上，或有正常的呼吸道或人工气道的病患身上。而在人工气道方面，气切的病患出现隐性误吸的比率更高。

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有人说，所有活着的人在你的一生中都会有误吸和反胃的经验。从婴儿吐奶，到我们常说的“呛着了”，“吐酸水”恐怕指的就是这些。通常，正常的人遇到误吸时，大脑就会让控制你吞咽的神经产生一个保护性的咳嗽反射（protective coughing reflex)将误吸到气道内的异物排出。不仅如次，你还会详细的向医生描述整个误吸的过程，说明你对误吸有感觉。隐性误吸就是指人们有了误吸不仅自己没有感觉，而且外人也不会轻易发觉，因为这些人在发生误吸时是不会出现一个保护性的咳嗽反射。因此，这就给我们判断一个病患是否处于隐性误吸增加了困难。

有研究指出，在过去的25年里，虽然人们在吞咽障碍，误吸及与误吸相关的并发症方面作了很多的研究，但是对隐性误吸这个独特现象的发生与吞咽功能障碍的研究数据甚少。我觉得这可能是了解隐性误吸的人不多，再加上隐性误吸的临床症状太不明显所致。

应该说对于如何判断隐性误吸的问题最有发言权的应该是耳鼻喉科和神经科的医生。除此之外，应该是语言治疗师（我不知道国内现在有没有语言治疗师）。可惜的是在园子里很难找到这方面的论述。

为什么我想提出这个问题，那是我们在临床上常常会遇到病患已经成功脱机，没有多久，病患又因为隐性误吸造成吸入性肺炎重新放回呼吸机。如何避免这种情况发生？如何判断病患是否处于隐性误吸正是我想在这里与大家讨论和分享的问题。

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一. 正常的吞咽过程：

吞咽过程简单的可以分为：

1.口腔阶段（Oral phase)

2.咽(喉)阶段（Pharyngeal phase)

3.食道阶段（Esophageal phase)

二．为什么会出现隐性误吸？　

要了解隐性误吸还得从误吸谈起。即然在每个人的一生当中都会有过误吸的经验，那么你知道当你吃东西的时候，“呼吸”和“吞咽”是如何配合的呢？

你可以做个小小的试验看看，你吃每一口食物，比如饼干，看看从开始咀嚼到吞咽需要多长的时间？感受一下在你咀嚼食物和吞咽时你的呼吸有什么变化？很明显，吞咽和呼吸在正常情况下不能同时进行。如果吞咽和呼吸是在同一时间发生，那么就会出现“呛咳”或造成误吸。

吞咽正常的人应该很少出现误吸，但是对于吞咽困难或有吞咽问题的病患来讲出现误吸的几率就会很高。吞咽的问题实际上就是神经控制的问题，如果一个病患脑神经有损伤或控制吞咽功能的神经受损伤或功能减弱而不能敏感的感觉到感觉信号(sensory signal)的传递，或感觉信号的减弱／缺乏，那么误吸就会发生；如果声带的感觉纤维(vocal sensory fibers)受损伤，不仅咳嗽不会启动，而且声带也不能有效的闭合，那么，误吸的异物就会进入气管而导致隐性误吸的发生。

被发现隐性误吸出现几率较高的病症：

1．脑癌

2．脑中风

3．头部或颈部后癌症

4．肺炎

5．COPD

6．痴呆或老人痴呆症（Dementia/Alzheimer's）

7．帕金森症(Parkinson)

8．多发性硬化症（Multipal sclerosis）

9. 重症肌无力（Myasthenia gravis)

10.肌萎缩侧索硬化症 (ALS)

11.癫痫 (Seizures)

12.神经变性病 (Neurodegenerative)

13.药物过敏

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三.隐性误吸为什么是一个容易被人们忽略的问题？

76岁，男，冠状动脉搭桥术中对药物过敏。随后病患出现食欲减退。家属发现病患吞咽困难，护士也证实如此。同时，在手术中和术后发现病患出现一些中风症状，面部松垂，意识不清，昏睡，在短时间内出现失去记忆。病患虚弱，呼吸困难。

病患家属陈述，病患吞咽困难，只能吃几口。有时有咳嗽但是没有痰。病患的女儿发现病患咀嚼时间过长。病患试图吞咽，但无法下咽。虽然如此，病患的女儿继续用勺喂给病患糊状和切成小块的食物。这些并没有引起护士的质疑。

病历和护士记录显示，病患出现体重减轻，咳嗽弱，肺部两侧粗罗音。床旁胸片显示，双侧肺弥漫性渗透和左肺胸腔积液。病患还出现术后抑郁症，可能与害怕进食发生呛咳有关。病患出现持续低烧。

中风可以引起运动神经和感觉神经受损而引起吞咽困难；气管插管刺激声带，口腔和咽喉，也会影响吞咽协调的功能。这位病患术后出现吞咽困难，应当实施口腔禁食并作进一步吞咽功能的诊断和评估。

病患说话变慢，没有食欲，只能喝水，但是需要经过三次努力才可将水咽下。在医生的医嘱下，语言治疗师只是做了简单的床边评估，病患有咳嗽意识，可以喝水，没有呛咳，病患的吞咽在正常范围内。但是这个评估的可信度太低，原因是这个结论是在病患意识模糊的状况下而无法准确的回答问题时而得出的。

......病患下胃管后，家属仍多次通过口腔喂食。病患病情加重，体重持续减轻，出现脱水，大小便失禁...病患死后解剖显示肺内有食物并证实病患是慢性吸入性肺炎。

这是一个隐性误吸的病例。为什么我们会忽略这个问题？

1.很多人不知道“隐性误吸”。不仅是护士，有很多医生也不知道。不知道就不会注意，不知道就不会有预防的措施。不仅在中国，在美国也是如此；

2.显性误吸和隐性误吸在临床上有很多相似的症状，因此很容易混肴。虽然隐性误吸的定义在大多数文献中是强调没有明显误吸发生的特征和症状，尤其是咳嗽。但正是在判断咳嗽的问题上我们常常会出问题。如果根据“病患有咳嗽，但是虚弱”，而误认为病患的咳嗽是在正常的吞咽过程中的咳嗽反射，是在正常的吞咽范围内。而事实上，这有可能不是一个正常的，在吞咽过程中出现的“保护性的咳嗽反射”（protective coughing reflex)；而如果病患缺少咳嗽反射，没有咳嗽，又会减少人们对病患有可能产生误吸的观注，从而导致病患长时间的误吸，最终发展为吸入性肺炎或出现并发症。

3.我们常常以床边的评估来决定病患是否存在误吸。显性误吸可能可以。但是，单靠床边评估是无法判断病患是否存在隐性误吸。隐性误吸的最终诊断还要通过有效的检测设备和专业人员的评估来完成。

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      虽然我不是学医的但很喜欢阅读你的文章，体会到没有渊博医学知识和丰富的临床经验，认真敬业的态度是写不出来的，能够写给国人看给予帮助，委实洋溢着无限爱心啊。你的文章提到病例请问，如果知道是吸入性肺炎或出现并发症。有办法治疗吗(⊙_⊙)？   我常常吃饭，饭粒卡到咳嗽，每次好像幸运咳出，哪天没有力气咳出，那就悲惨了，有什么办法预防吗(⊙_⊙)？谢谢哦~~~

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完全预防误吸的方法好像有一种叫做喉改道术（laryngeal diversion procedure）。这种方法就是将气管切开分为两部分，分开后的气管上端与食管连接，进食后，食物直接进入食道；分开后的气管下端作为放置气切套管之用。也就是呼吸与进食互不相关。

一般手术科的医生很少建议ALS病人选择这种手术，主要考虑到这种手术有可能会有加重ALS病人肌无力的风险和继发性感染。而且，这个手术一旦完成，病人就无法进行语言交流，因为不会再有气流通过声门。

我想你可能也不会考虑做这个手术。其实最现实的，还是采取各种方法减少误吸的风险或发生。这包括吞咽的技巧（比如吞咽时下颚收缩）；喝流质的食物或水使用增稠剂，，，还有就是医生们经常建议的“胃造瘘”手术等等。

如图所示：

图片:圖片1.jpg

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四.如何判断隐性误吸？

要判断病患是否存在隐性误吸，除了要做好床旁的吞咽评估以外，还要通过录像X光吞咽检查（vidio fluoroscopic swallowing study - VFSS) 或纤维内镜吞咽检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing - FEES) 加以检测。VFSS 或 FEES 是目前在评估吞咽障碍，误吸和检测隐性误吸的各种方法中被大家公认的金标准“Gold Standard”。

1.床旁吞咽评估(bedside evaluation)

对有吞咽障碍和误吸可能的病患所做的床旁评估，通常是根据对病患在不同类型食物（液体或固体）的吞咽过程中或吞咽以后所出现的临床特征和症状做出的。这些特征和症状包括：

1). Coughing(Strong coughing/Weak coughing/Delay coughing)（咳嗽）

2). Wheezing（哮鸣音）

3). Hoarse voice/Breathy voice/Wet vocal quality(声音嘶哑，气过水声）

4). Excessive drooling（流涎）

5). Pocketing of food in the mouth（嘴内有残存的食物）

6). Suddenly change of color around the lips and face（紫绀）

7). Fever（发烧）

8). Refusal of foods or liquids （拒绝进食）

9). Watering eyes

10).Gagging（恶心）

11).Facial grimacing（表情异常）

12).Smell of formula on breath（嘴里有营养液的气味）

13).Increased residuals（胃内残留量增加）

......

上面的这些特征或症状，有些由于病患已经存在吞咽障碍而出现了。所以在使用食物做吞咽评估时要注意比较病患吞咽前后的差异。


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2.了解病患的病史

病患的病史是我们评估病患的吞咽功能，防止误吸和判断病患是否存在隐性误吸的重要依据。除了我们在上面曾经提到过的出现隐性误吸几率较高的病症以外，病患曾经出现多次肺炎的病史更是我们关注的问题。所以，有类似病史的病患都是我们吞咽功能评估的对象。

3.食物吞咽测试的方法

在吞咽测试之前应该做一个口腔护理，以避免口腔内的细菌在测试的过程中有可能误吸到肺里，而引起肺部感染。

吞咽测试应该分为两部分进行：

a.Liquid： 包括-Thin Liquid 水或小冰块；Thick Liquid 果汁或番茄汁一类

b.Solid: 包括-Pureed 苹果酱或土豆泥一类；Chopped food 剁碎的食物；Regular food 正常的食物

测试应该从液体到固体。如果只用水做测试可能测试结果不准确（由于测试过程中涉及许多内容，我不可能面面俱到，所以只选择其中一项做一个简单的介绍）。

...向病患自我介绍后，说明准备进行的测试。可以向病患寻问几个问题以检查病患神智是否清醒。让病患伸出舌头，左右移动以检验病患舌头在吞咽时的功能...

准备好一，两块小冰块，用勺子喂给病患,当冰慢慢化开让病患吞咽。在病患吞咽时用手触摸病患的喉咙来感觉病患吞咽时喉咙是否上提及上提的幅度。喉咙不上提或上提幅度过低说明病患可能有误吸的可能。也可以用听诊器放在病患的喉咙一侧注意病患吞咽时的声音和次数。如果病人在一次测试的吞咽过程中，吞咽时间过长，吞咽次数过多才能将口腔内的水全部咽下，说明病患有吞咽障碍...。

根据测试的结果才能决定病患可以采用哪一种类型的食物从口腔进食或NPO（不能从口腔进食）。

在床旁吞咽评估（尤其是病患没有明显的咳嗽而存在其它症状的情况下），综合病患的病史和吞咽测试的结果后，如果高度怀疑病患有隐性误吸的可能应及时建议医生对病患做进一部的评估，请专业人员做VFFS 或 FEES。因为只有整个吞咽过程的影象才能提供最准确的判断隐性误吸的结果。


来源：网络转载

sszgl168

持续低烧不少是因为误吸累积感染的结果

jzmhp

这篇文章真的很有用，我曾经在吃过蒸鸡蛋后咳出花生米大小的一块鸡蛋花。

希望2

来的及时的‘误吸’，我要注意这方面问题，不可忽视，谢谢书记！