皮 肤 护 理 实 践 指 南

渐冻人石头

皮 肤 护 理 实 践 指 南

叶向红 彭南海 蒋琪霞 刘云

一

一、皮肤的评估

皮肤的评估可为采取有针对性的护理措施和评价结果提供依据。评估内容为全身皮肤的完整性、颜色、弹性、温度及感觉等。对于骨突出部位，需要每2小时查看1次有无发红、破溃等。对于皮肤有水肿、出血点、发绀、温度降低，皮肤感觉下降或丧失，出血等导致的低血压，患者使用抗凝剂导致的出血倾向等特殊状况，均判断为“皮肤质量不良” 。对于压疮发生危险计分显示危险状态的患者，建议每8小时检查1次皮肤状况。上述情况应在护理评估及措施中有记录。失禁和营养状况不良都是额外增加压疮发展的危险因子(A级，I b水平) 。

二、皮肤问题分析

1．内源性问题：(1)感知功能障碍：是否存在因为意识水平下降或用镇静剂后体表大部分痛觉能力受限，对压力、疼痛刺激、冷热等反应能力差或无反应。(2)皮肤抗压能力下降：有无糖尿病、水肿、消瘦、血小板降低、动静脉栓塞等疾病。

2．夕源性问题：(1)经常潮湿：有多根引流管，引流液刺激皮肤；出汗、排便(尿)等使皮肤暴露于潮湿环境中。(2)摩擦和剪切力增加：床头抬高大于30。；需要协助才能移动身体；移动时皮肤与床单表面无法完全托起；患者坐于床上或椅子上时，经常出现向下滑动；存在肌肉痉挛、收缩或躁动不安等容易产生摩擦力的因素。(3)医嘱制动：因疾病需要，医生要求禁止翻身、移动等，使骨突出处持续受压>2 h，潮湿且不能及时更换等病情因素，并有医生在护理单上签名，需及时向家属告知。

3．综合因素：危重患者大都存在局部压力增加的因素。持续的局部压力可影响受压区域的血供，使静脉回流障碍；患者卧床或被限制在椅子上，以及肢体痉挛都是发生压疮的重要危险因素。

三、皮肤护理措施

(一)皮肤清洗：包括去除皮肤上的污染物和分泌物，维持皮肤清洁是促进皮肤健康的每日护理目标。住院患者皮肤应常规每日清洗，皮肤污染时应随时清洗。清洗时使用热水和温和的清洗剂，最低限度地减少皮肤刺激和干燥(C级，Ⅳ水平) 。或者选择刺激性小、去污力强、不影响皮肤呼吸的清洗液清洗皮肤，使用温水(水温40～45℃)、中性或弱酸性清洗剂，可使皮肤刺激和干燥最小化。

1．每日用温水清洁皮肤，老年、儿童、水肿等患者清洗皮肤时勿用力使劲擦洗，以免摩擦力过大伤害皮肤。

2．大小便失禁者应随时擦洗和更换，不可让患者直接卧于橡胶单或塑料布上，床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。长期卧床的患者，每日进行全身擦洗；压疮发生危险计分<12分者，必须有减压措施，温水擦身至少每日1次，包括会阴部、腋下、腹股沟等部位。擦洗的同时帮助患者进行关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环。

(二)皮肤保护：减少患者局部受压，对活动能力受限的患者定时被动变换体位，每2小时变换体位1次。受压皮肤在解除压力30 min后，压红不消退者，应该缩短翻身时间，每1～1．5小时翻身1次。

1．对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤、冻伤。

2．注意干燥皮肤的保护。皮肤和伤口角质层保持足够水分有助于防止机械性外伤，干燥的皮肤易受损伤。因此，皮肤干燥的患者在保证患者体内水分的同时，建议使用润肤剂。最大限度地降低可导致皮肤干燥的环境因素(如冷环境中的暴露)，干燥皮肤应用湿化剂(C级，Ⅳ水平)。

3．潮湿皮肤的保护。潮湿环境一般来源于汗液、尿液、粪液、伤口分泌物等体液，潮湿的环境更易于微生物的生长，更易受到压力和摩擦力的损伤。当患者有排尿、排便失禁，伤口分泌物过多时，应垫柔软吸水性好的成人纸尿垫或软布垫，减少由于皮肤挥发、失禁和伤口引流而引起的皮肤潮湿。皮肤潮湿无法控制时可垫床垫，并经常性应用局部保护剂(C级，Ⅳ水平) 。

4．躁动患者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。

5．限制在椅子上的患者可使用泡沫、空气垫或凝胶垫，有危险的患者应该减少在椅子或轮椅上就座的时问，教会他们每15分钟变换1次体位 。

6．排便(尿)失禁患者的皮肤除随时洗净抹干外，还需注意保护皮肤，设法减少对皮肤的损害，减轻护士的工作量。

方法：(1)无痛保护膜：适用于大便失禁、女性排尿失禁、引流液多难以控制的患者。用温水洗净大小便浸渍的皮肤后，用生理盐水棉球清洗，纱布抹干。中、重度患者于皮肤糜烂或溃疡处涂一薄层康惠尔溃疡粉，然后将3 M无痛保护膜距离患部15～20 am喷洒，约30 s待喷膜干燥后再喷1次；轻度患者只需洗净、拭干局部后在粪(尿)浸渍处喷无痛保护膜。24 h排便<8次者，24 h只需喷1次；24 h排便≥8次者，需每8小时喷1次。(2)一次性保鲜袋：适用于男性排尿失禁患者。用一次性保鲜袋行假性导尿，2 h更换1次。观察局部皮肤有无浸渍，随时清洗局部。(3)便洁袋：适用于排便失禁、腹泻的患者，每8小时更换1次。可在便洁袋底部涂抹一些防漏膏，使其粘贴更牢。(4)造口袋 ：适用于排便失禁或腹泻患者。选择有柔软底座的造口袋(康乐保LC168)，清洁肛周皮肤并擦干，肛周与造口袋接触部位薄涂一层防漏膏，将造口袋反向对折贴于肛周，先从肛周臀沟处贴起，慢慢压紧。8 h更换1次。

四、特殊病例压疮预防

1．连续血压监测的患者：监测血压的袖带需随时撤除，避免影响肢体血液循环，避免袖带黏合扣摩擦皮肤致破溃而导致压疮。

2．面罩吸氧患者：面罩吸氧的患者需在耳后粘贴抗过敏透气胶布(3 M公司)，避免固定带压迫耳廓引起压疮。在鼻部粘贴减压贴，防止鼻部压疮。

3．多根引流管的患者：避免引流管接头处压迫患者肢体造成破溃，在患者肢体下方垫放脚(手)圈，可将肢体与引流管隔开，避免压迫导致压疮。

4．PEG／J(经皮内镜下胃／空肠造口管)的固定 ：将康惠尔5 am×7 cm透明减压贴从中间“Y”型剪开，贴于PEG／J管腹壁穿刺出口处、垫片以下，防止垫片压迫皮肤导致的压

疮，且便于观察。

5．肢体约束患者：肢体约束部位需加棉垫保护。对躁动患者进行肢体约束时，不能直接捆绑患者，可用带柔软衬垫的约束带或约束手套，避免约束带摩擦患者皮肤。

6．机械通气患者：气管切开局部伤口周围要衬垫纱布，防止颈部擦伤，同时避免通气管路置于患者胸前对皮肤造成损伤。机械通气患者病情危重，往往采用被动或被迫卧位，预防呼吸机相关肺炎要求4O度～45度体位 ，且应经常坐起、扣背，这些都会增加骶尾部的压力和剪切力，需告知家属。

五、效果评价

1．预防皮肤破溃计划执行情况：护士根据评估结果制定相应预防皮肤破溃的护理计划，充分体现个体化特点，符合疾病及个体化要求。在制定和执行计划过程中，护士能经常与患者家属及其照顾者交流，并作明确分工。

2．皮肤护理质量标准：清洁、干爽、无异味、完整无损伤。

六、皮肤护理注意事项

1．禁止按摩：传统观念认为，按摩可刺激血液循环，有助于预防压疮。但大量证据表明，对骨隆突处的皮肤按摩对人体组织有潜在的破坏作用，原因是按摩区域血流减少、温度降低，因此提出有压疮发生危险的区域禁止按摩(B级，Ⅲ水平)。

2．不要使用环状物作为减压装置：圆环状设备(例如环状垫子、气圈)可造成静脉淤血和水肿，有可能引起压疮而不是预防压疮。

3．擦洗勿用力过度：若将皮肤擦得发红，摩擦力会伤害皮肤。

4．出汗多时或容易潮湿的部位：清洁干净后不能拍爽身粉等粉剂，因粉剂容易堵塞毛孔。

5．保持床单位平整无遗留物：每日上下午整理、清扫床单位，做治疗、护理工作时避免针头帽、引流管套、延长管等盖帽遗留在病床上，压伤患者皮肤。

乌拉

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