解密经皮胃造瘘（PEG）技术有关知识

sszgl168

肠内营养的管饲技术

中国实用外科杂志2010 年11 月第30 卷第11 期讲座文章编号：1005-2208（2010）11-0966-03

原著：汪志明，李宁

南京军总医院普外科汪志明副主任向家园病友推荐，苹果丫丫收集，也许整理排版

【关键词】肠内营养；内镜；鼻胃管

肠内营养支持在危重病人的救治中具有重要作用：

通过大量的动物实验与临床研究，临床工作者提出一个观点：只要肠道有功能，并能够安全使用，就应使用肠内营养支持。肠内营养支持的管饲技术种类繁多，其选择取决于多种因素：

（1）肠道能否安全使用；

（2）肠内营养支持的时间；

（3）胃排空功能及发生胃食管导致误吸的危险性。

1 鼻胃、肠管

鼻胃、肠管喂养适用于以下病人：

（1）经口摄食禁忌；

（2）经口摄入不足；

（3）不能经口摄食。

鼻胃管即插即用，是短期肠内营养支持的首选。但许多疾病，由于治疗的要求，需要放置鼻空肠管（图1）。临床上置放鼻肠管常用的方法是经一侧鼻腔盲视下凭借术者的感觉及病人协调吞咽，但成功率低（17%~83%）［2-3］，且推迟病人肠内营养支持的开始时间。X 线辅助放置鼻肠管定位准确，成功率高达95%以上，置管成功后即可实施肠内营养支持［4］，但将危重病人送至放射科，费时费力；运送途中病人可能发生意外；且X 线对病人及医护人员有损伤。随着内镜治疗技术的发展，内镜介导下置放导管不仅可以避免插管的盲目性，提高置管的速度，且可以在直视下将导管前端定位置放，其成功率高达95%以上，尤其可在危重病人床边放置［5］。此法几乎适应于各种情况的插管，具有极为重要的临床意义。鼻肠管放置前，首先进行上消化道常规内镜检查，了解解剖结构，如有局限性狭窄，必要时首先进行扩张；如曾行上消化道手术可了解手术方式，这将有利于顺利完成技术操作。

图1 放置鼻空肠管

1.1 异物钳置管法

（1）病人取左侧卧位，导管经一侧鼻腔插至胃腔，助手于鼻翼处固定导管，必要时可于导管内

再插入一根（型号0.035）超滑导丝以方便导管置放。

（2）插入胃镜至胃腔，经胃镜活检孔插入异物钳并伸出镜端，钳夹住导管前端，使胃镜连同导管一起通过幽门或胃肠吻合口。

（3）保持异物钳钳夹导管状态并固定位置，缓慢退出胃镜至胃腔，松开异物钳，使之脱离导管并退回胃腔。

（4）胃镜直视下，异物钳再次钳夹导管，使胃镜连同导管一起通过幽门或胃肠吻合口。

（5）多次同法操作，可使导管插至近端空肠或吻合口远端。

（6）胃镜明确导管插入深度，即可退出。

（7）导管内注入石蜡油，撤去导丝，注水试验导管通畅，即体外固定。

1.2 导丝置管法（over-the-guidewire）

（1）病人取左侧卧位，胃镜经口插至十二指肠或经胃肠吻合口至空肠，并尽可能深插。

（2）经胃镜活检孔插入导丝，胃镜直视下深插导丝至十二指肠或空肠。

（3）同步边深插导丝边退镜，以保证导丝在深插入情况下退出胃镜。

（4）退出胃镜后，导丝由口腔转经鼻腔引出。

（5）经导丝将导管插至近端空肠后，固定导管插入深度，缓慢推出导丝。

（6）注水试验导管通畅，即外固定导管。

1.3 经胃镜活检孔置管法（through-the-scope）

（1）病人取左侧卧位，胃镜经口插至十二指肠或经胃肠吻合口至空肠，并尽可能深插。

（2）经胃镜活检孔插入鼻肠管，胃镜直视下深插鼻肠管至十二指肠或空肠。

（3）同步边深插鼻肠管边退镜，以保证鼻肠管在深插入情况下退出胃镜。

（4）退出胃镜后，鼻肠管由口腔转经鼻腔引出。

（5）注水试验导管通畅，即外固定导管。

1.4 术后观察胃镜置入鼻肠管后，经X 线透视观察，据正常生理弯曲即可判定导管尖端所在。如有疑问，可注入少量60%泛影葡胺证实鼻肠管在位，即实施肠内营养支持。

1.5 三种内镜置管术的比较最常采用异物钳置管法，几乎适用于各种情况的插管。若上消化道不全梗阻，如幽门、十二指肠不全梗阻、胃切除术后吻合口不全梗阻的病人，内镜仅能勉强通过梗阻段，多采用导丝置管法和经胃镜活检孔置管法。经胃镜活检孔置管法放置鼻肠管最快最容易，但能够置入的导管直径有限，限制了肠内营养制剂的选择，故多采用导丝置管法。

2 胃肠造口术（PEG）

胃肠造口术包括传统的外科手术方法、X 线法及内镜法。手术行胃肠造口术需在麻醉下进行，创伤大、费用高、并发症多。X 线法需在放射科进行，缺点如X 线辅助放置鼻肠管，且导管价格昂贵。经皮内镜下胃肠造口术自20 世纪80 年代由Gauderer 等始用于临床，目前已广泛使用［6-7］。对于需要长期肠内营养支持的病人，与传统的手术胃肠造口相比，内镜方法具有操作简单、快速且安全、不需特殊麻醉以及术后并发症低等优点，同时术后易于护理、病人易

于接受、痛苦少。目前PEG 已成为需要长期肠内营养支持病人的首选和主要方法。

2.1 经皮内镜下胃造口术

2.1.1 适应证

（1）各种原因导致长期或较长时间丧失吞咽功能，不能经口或鼻饲营养，以及完全不能进食的神经性厌食者。

（2）全身性疾病所致严重营养不良，需要营养支持，但不能耐受手术造口者。

（3）口腔、颜面、咽、喉大手术，需要较长时间营养支持者。

（4）外伤或肿瘤造成进食困难者。

（5）食管穿孔、食管-气管瘘或各种良、恶性肿瘤所致食管梗阻者。

2.1.2 禁忌证：

（1）完全性口咽及食管梗阻，内镜无法通过者。

（2）腹壁广泛损伤、创面感染者。

（3）严重而无法纠正的出、凝血机制障碍者。

（4）大量腹水，胃壁无法紧贴腹壁者。

2.1.3 器械   胃镜、异物钳、PEG 配套包。

2.1.4 病人准备正确的术前准备有助于减少并发症的发生。病人应术前8h 禁食，常规应用针对革兰阳性菌的抗生素，及时吸出口咽部的分泌物，并保证病人维持足够的氧

供量，整个操作过程中应有护士监测血压和脉氧。

2.1.5 操作方法（经典拉出法）

（1）插入内镜，系统胃镜检查，排除PEG 禁忌证。

（2）胃内大量充气使胃呈扩张状态。助手根据腹壁观察到自胃内射出的光团，用手指按压局部

腹壁，内镜下可观察到穿刺部位胃壁上指压迹；术者根据胃内观察到的自腹壁向胃内按压的隆起，指导助手移动指压位置，最后选择PEG 的最佳位置，并进行体表位置标记

图2 指压迹标记体表位置

（3）选择好最佳穿刺点之后，进行局部浸润麻醉，边进针边回抽，当回抽到空气时应同时能在胃内看到针尖，如果在看到针尖之前就已回抽到空气，通常表明穿刺针进入夹杂在胃和腹壁之间含气的空腔脏器内（如结肠或小肠），此时应重新选择穿刺点。

（4）于穿刺点切一长约0.5cm的切口，然后刺入带套管的穿刺针直至胃内。内镜观察到穿刺针前端后，保持穿刺针外套管位置，抽出内芯。

（5）经穿刺针外套向胃内插入牵引线，经胃镜活检孔插入异物钳，抓住牵引线，并逐渐回退胃镜将牵引线引出口腔。

图3 向胃内插入牵引线

术者将牵引线头端与PEG 管末端的牵引线紧紧栓死

图4 PEG 管末端扣紧在导线上

助手从腹壁穿刺点部位收紧导线，将PEG 管从口腔、食管引至胃内并从穿刺部位拖出体外

图5 将PEG 管拖出体外

（6）再次插入胃镜，检查PEG 管头部的位置，注意导管头部有无过大的张力。检查完成后退出胃镜，在PEG 管上装上外垫片，从而使胃壁和腹壁保持紧密的接触。剪除PEG 管前尖端，安装接头，敷料覆盖创面，结束手术。

图6 PEG 操作完成

2.2 经皮内镜下小肠造口术（PEJ） 如不能或不适应经PEG 直接胃内营养供给时，PEJ 是一种代替PEG 的有效营养供给方法。PEJ 与PEG 相比，技术难度较大，要求营养管经皮直接或PEG 管间接置放在小肠内。

2.2.1 适应证需要长期营养供给的病人且伴有以下情况：

（1）严重上消化道反流、误吸。

（2）胃排空障碍。

（3）急性胰腺炎等。

2.2.2 禁忌证禁忌证同PEG。

2.2.3 器械胃镜、异物钳、PEJ配套包。

2.2.4 术前准备术前准备同PEG。

2.2.5 步骤

（1）直接法：其基本方法同PEG 技术，不同点是造口位置位于小肠内。内镜深插入至小肠一定部位，选择最佳位置，直视下采用里应外合的方法。其技术难点：

①小肠肠腔狭小，肠蠕动活跃，难以始终保持肠腔扩张状态。

② 体表位置不固定。

（2）间接法：

第一步同PEG 技术；

第二步胃镜辅助下插入小肠管。通过胃镜活检孔插入异物钳，抓住小肠管前端，使小肠管随同胃镜一起通过幽门或胃肠吻合口。保持异物钳钳夹导管状态并固定位置，缓慢退出胃镜至胃腔，松开异物钳，使之脱离导管，并退回胃腔。胃镜观察下，异物钳再次钳夹导管，使胃镜连同导管一起通过幽门或胃肠吻合口，反复多次操作，可使导管插至近端空肠或吻合口远端

图7 导管插至近端空肠或吻合口远端

2.3 PEG/PEJ 的更换及拔除当PEG、PEJ 管磨损、梗阻、移位及出现漏口时就应进行更换，一般采用内镜的方法。病人恢复经口饮食或不需保留造口管时，即应取除造口管。拔管必须在窦道形成以后，通常至少放置术后10~14d。最安全有效的方法是内镜取除法。使用异物钳，内镜直视下牢靠抓持造口管的腔内端，剪除体外端，而后退出内镜，经口取除腔内造口管残端即可。

3 胃肠置管造口的并发症

经鼻短期胃肠置管的并发症发生率很低。长期置管病人难以接受并有发生如食管出血、穿孔等并发症。PEG/PEJ 的总并发症发生率约7%，1%为重型并发症如败血症、穿刺损伤其他脏器或需要手术处理（如腹壁局部脓肿形成、包埋综合征或胃瘘等），6%为轻型并发症，如造口局部皮肤感染、皮下气肿、胃溃疡形成等［8］。PEG 的最主要问题是感染和呼吸道反复吸入，对于有肺炎史或食管炎史者，常常因为反复呼吸道吸入而造成反复发作性肺炎。造口前静脉注射抗生素及局部每日碘伏消毒，可预防造口局部体表感染。呼吸道反复吸入是非常棘手的问题，有些病人可以通过PEJ改善症状。

参考文献

［1］ 黎介寿. 肠内营养-外科临床营养支持的首选途径［J］. 肠外与肠内营养，2003，10（3）：129-130.

［2］ Hillard AE, Waddell JJ, Metzler MH, et al. Fluoroscopicallyguided nasoenteric feeding tube placement versus bedside placement［J］. South Med J，1995，88（3）:425-428.

［3］ Cresci G. Bedside placement of small bowel feeding tubes inhospitalized patients: a new role for dietitian［J］. Nutrition，2003，19（5）: 843-846.

［4］ 童智慧,李维勤,虞文魁,等.重症急性胰腺炎病人在X 线及胃镜辅助下放置鼻空肠管的比较［J］. 肠外与肠内营养，2007，14（3）:153-156.

［5］ 汪志明,吴素梅,丁凯,等.内镜下放置鼻空肠管在危重病人的应用［J］. 肠外与肠内营养，2005，12（5）:287-291.

［6］ Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy:a percutaneous endoscopic technique［J］. J Pediatr Surg,1980, 15（6）: 872-875.

［7］ Ponsky JL, Aszodi A. Percutaneous endoscopic jejunostomy［J］.Am J Gastroenterol，1984，79(2):113-116.

［8］ 汪志明,江志伟,刁艳青,等.经皮内窥镜下引导下胃/肠造口术的临床应用［J］.中国医学科学院学报，2008，30（3）:249-252.（2010-08-03 收稿）

青松

:handshake

zf020688

602380327

{:1_1:}:hug:

清明雨竹

谢谢