经肠营养的管饲技术

渐冻人石头

肠内营养支持在危重患者的救治中具有重要
作用。通过大量的动物实验与临床研究, 临床工
作者提出一个观点: 只要肠道有功能, 就应使用肠
道进行营养。经肠营养的管饲技术种类繁多, 其
选择取决于多种因素: 肠道的功能能否安全地
使用; ! 预计肠道营养支持的时间; ∀ 胃排空功能
及发生胃食道返流导致误吸的危险性。
1 􀀁 鼻胃管/ 鼻肠管
1􀀁1 􀀁 适应症
鼻胃管和鼻肠管喂养适用于以下病人: 经
口摄食禁忌; ! 经口摄入不足; ∀ 不能经口摄食。
鼻胃管喂养的优点在于胃的容量大, 对营养
液的渗透克分子浓度不敏感, 适用于应用要素饮
食、匀浆饮食、混合奶的经肠营养支持, 但缺点是
有返流与吸入气管的危险, 对容易产生这种情况
的病人, 宜用鼻肠管喂养。
1􀀁2 􀀁 禁忌症
肠梗阻: ! 上消化道大出血; ∀ 严重应激状
态有肠麻痹: #腹膜炎或腹泻急性期; ∃ 顽固性呕
吐; %严重鼻咽部疾患难以耐受插管。
对于不完全性肠梗阻病人是否使用鼻胃/ 肠
管喂养仍有争议。作者认为, 临床医师必须全面
评价患者胃肠道功能后才可应用管饲喂养, 特别
要避免将完全梗阻误诊为不全性梗阻所带来的严
重后果, 由于在不全性梗阻的治疗中包括胃肠减
压, 因此不宜给予管饲喂养。
临床医师还必须评估患者进行经肠营养支持
需要持续的时间, 病人的主观愿望和原发病病程
亦将影响管饲喂养技术的选择。对于需长期经肠
营养支持, 特别是家庭经肠营养支持的病人, 应争
取采用咽、胃或空肠造口的喂养技术。
2 􀀁 咽造口
咽造口是将喂养管置入口咽至胃内, 其优点
是保留了正常的食道& 胃& 肠的运送和功能, 手
术操作简单、并发症少, 避免了胃和空肠造口可能
发生切口裂开、瘘及腹膜炎的潜在危险, 亦避免了
经鼻置管引起环状软骨炎、鼻咽炎、肺部感染等并
发症。头颈部手术中施行咽造口, 导管可在手术
区放置, 无需另外的暴露, 很少发生食物返流及粘
液分泌引起导管周围皮肤损伤。插管后可立刻喂
养, 术后1 周即可容易地更换导管, 去除导管后,
窦道迅速闭合, 遗留的疤痕很小。
2􀀁1 􀀁 适应症
咽造口置管喂养适用于以下病人: 上颌颜
面部的先天性畸形; ! 颈部及上颌颜面部创伤和
手术; ∀ 口咽部损害; #部分梗阻性食道肿瘤的放
射治疗。
2􀀁2 􀀁 禁忌症
胸部食道的完全性梗阻; ! 胃肠道梗阻; ∀
广泛性颈部梗阻; #上腔静脉阻塞综合征。
2􀀁3 􀀁 并发症
咽造口的并发症很少, 通常与喂养管对周围
皮肤产生的刺激有关, 包括局部轻度的蜂窝组织
炎、感染、肉芽组织过度增生。罕见的严重并发症
包括出血、吸入性肺炎及周围组织结构损伤, 尚未
见有咽造口引起死亡的报道。如咽造口喂养管意
外脱出, 可迅速重新换置导管, 插管通常可以完
成, 然而, 数小时内未能重新插管, 由于窦道迅速
愈合可致咽造口闭合。
3 􀀁 胃造口
胃造口是将导管置入胃内提供喂养或施行减
压, 是人类对胃所施行的第一种手术。由于胃的
储存能力、渗透压调节、延长肠道运送以及造口进
路便捷和输入营养灵活, 因此, 胃造口是首选的输
3􀀁1 􀀁 适应症
经口摄食障碍的病人即可选择胃造口输注营
养, 胃造口手术适用于不能经皮内窥镜胃造口的
病人, 包括: 食道闭锁、狭窄、肿瘤: ! 正常口服
营养障碍的神经性、创伤性及退行性变疾病: ∀ 肺
部并发症危险性大及不能耐受鼻胃管的病人术后
胃减压。
3􀀁2 􀀁 禁忌症
原发性胃疾患; ! 胃十二指肠排空异常: ∀
严重的食道返流; #缺乏完整的咽反射。
3􀀁3 􀀁 并发症
胃造口并发症可分为与手术操作相关、造口
护理相关和导管相关并发症三大类。
3􀀁3􀀁1 􀀁 与手术操作相关的并发症
胃与腹壁分离: 在胃与腹膜之间形成坚固
粘连之前, 不小心拔除喂养管, 在试图早期重插导
管时, 将胃推离腹壁, 随后发生胃内容物漏出。为
了预防该并发症, 必须将胃造口部与腹膜悬吊固
定, 导管亦应与皮肤妥善固定, 直至浆膜面与腹膜
完全愈着。如果未能及时发现这一并发症, 可导
致严重的腹膜炎。
! 伤口感染: 是各类胃造口最常见的并发症
之一。感染的原因常是导管部位长期污染及细菌
过度生长, 伤口感染多限于皮肤及皮下组织, 偶可
发生腹壁全层的严重感染。
∀ 切口裂开: 儿童及体弱病人容易发生, 通常
需要再手术, 最初切口选择适当的部位和长度, 以
及喂养管另戳孔引出可减少此类并发症的发生。
#出血: 胃造口术后较多的出血通常与胃壁
切开处止血不当有关, 预防主要是细致的止血和
围手术期监治所有的凝血病。
∃ 导管放置不当: 气囊导管放置于胃窦可阻
塞幽门, 亦增大胃瘘的危险。
%其他: 延期性肠梗阻, 胃张力驰缓, 延迟性
胃排空, 转绕导管的胃扭转, 经造口部位的胃脱
出。
3􀀁3􀀁2 􀀁 与造口护理相关的并发症
皮肤刺激: 是胃造口最常见的并发症, 通常
由胃液漏出, 并且被敷料封闭所致, 最好的预防是
避免任何封闭性敷料和器具, 导管出口处应保持
干燥, 必要时可以开放护理。
! 喂养管阻塞: 通常是由于输注饮食后未冲
洗喂养管所致, 每次喂养后应用20ml 生理盐水冲
洗导管。如果发生阻塞, 加压冲洗或将一根输尿
管导管插入阻塞的胃造口内进行冲洗, 通常可以
疏通导管。如果冲洗未能成功且胃造口窦道已完
全形成, 可置换喂养管。
3􀀁3􀀁3 􀀁 与导管相关的并发症
导管意外脱落: 导管拔除后造口迅速闭合,
如果是意外脱落, 为了保存胃造口, 必须迅速再插
入任何类型的导管, 只要胃造口已有足够长的时
间( 3 周) , 胃与腹膜之间已有充分的愈着, 重新插
管很安全。有时可能需要逐步增加导管型号来扩
张已收缩的胃造口, 亦可在局麻下应用探针式扩
张器。胃造口近期再插管需特别小心, 必须在􀀁
线下注入水溶性造影剂证实导管确在胃内, 方可
开始喂养。
! 胃内容物漏出: 这是罕见的严重并发症, 主
要原因是胃造口管的轴状活动使胃造口扩大, 在
儿童患者容易发生。其他原因包括导管过粗过
硬, 术后早期再插管等。胃内容物漏入腹腔可导
致严重后果, 特别是感觉迟钝或神经损伤的病人,
胃瘘的诊断可能会延迟。严重的病人可发生胃粘
膜脱出, 广泛的皮肤损伤, 代谢紊乱, 严重感染, 甚
至死亡。
∀ 胃造口不愈: 长期胃造口置管, 造口处粘膜
向外生长, 皮肤向内生长, 致使窦道上皮化。多数
病例拔除导管后造口可自然愈合, 如果胃内容物
流出持续数周, 需手术闭合。
#胃内导管迁移: 各种导管均可发生迁移致
胃出口梗阻, 带气囊的导管更为多见, 临床症状有
上腹疼痛、呕吐及导管周围渗漏增加, 抽出气囊内
气体, 将导管回拔可纠正这一问题。
∃ 肉芽过度增生: 围绕导管出口处肉芽组织
过度增生非常常见, 可用硝酸盐烧灼治愈。
%其他: 导管相关并发症还包括胃结肠内瘘,
围绕放置不当的导管发生肠扭转等。
4 􀀁 空肠造口
临床经肠营养支持最普遍应用的是空肠造口
喂养途径, 其优点是: 较少发生液体饮食返流而
引起的呕吐和误吸, 这是经肠营养最易发生的严
重并发症之一; ! 经肠营养支持与胃十二指肠减
压可同时进行, 对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患
者尤为适宜; ∀ 喂养管可长期肠道放置, 适用于长
期营养支持的病人; #病人能同时经口摄食: ∃ 病
人无明显不适, 机体和心理负担小、活动方便。
4􀀁1 􀀁 适应症
空肠造口几乎总是上消化道手术的辅助手
术, 因此患者的病情及是否需施行剖腹手术, 实际
上已决定了经肠营养输入途径的选择。空肠造口
手术可在原发疾病手术的同时附加完成, 亦可单
独施行, 重危病人在局麻下即可完成, 现代外科技
术使空肠造口的手术死亡率接近于零。考虑到手
术后病人的恢复和营养需要, 下述病人在原发疾
病手术治疗的同时宜施行空肠造口: 手术时有
营养的不良; ! 重大复杂的上腹部手术后早期肠
道营养输注; ∀ 坏死性胰腺炎; #需要剖腹探查的
多处创伤病人: ∃ 准备手术后行放疗或化疗的病
人; %食道、胃及十二指肠手术后备用性空肠造
口, 以备发生吻合口瘘等并发症时维持营养用。
4􀀁2 􀀁 禁忌症
空肠造口的禁忌症包括局部和全身因素。
局部性因素: Crohn∋ s 病、广泛性肠粘连、放射性
肠炎、消化道出血; ! 全身性因素: 腹水、免疫功能
障碍、凝血病。
4􀀁3 􀀁 并发症
空肠造口的并发症类似胃造口, 多数与喂养
管有关。
5 􀀁 内镜下经皮胃造瘘术( PEG)
内镜下经皮胃造瘘术( Percutaneous Endo􀀂
scopic Gastrostomy, PEG) 自1980 年用于临床以
来, 目前已被广泛使用。对于需要长期人工营养
供给的病人, 从方法学而言, 与传统的外科胃造瘘
相比, 内镜方法具有操作简单、快速( 15~ 30min)
而安全、不需特殊麻醉以及术后并发症低等优点,
同时术后易于护理、病人易于接受、痛苦少。因
此, 内镜下经皮胃造瘘术, 目前已成为需要长期非
经口营养供给病人的首选和主要方法。其缺点是
少数病人可出现造瘘口局部感染及呼吸道返流性
吸入。
5􀀁1 􀀁 适应症
各种神经系统疾病导致长期或较长时间丧
失吞咽功能, 不能经口或鼻饲营养, 各种肌病所致
的吞咽困难以及完全不能进食的神经性厌食者;
! 全身性疾病所致严重营养不良, 需要营养支持,
但不能耐受手术造瘘者; ∀ 口腔、颜面、咽、喉大手
术, 需要较长时间营养支持者; #外伤或肿瘤造成
进食困难者; ∃ 食道穿孔、食道& 气管瘘或各种
良、恶性肿瘤所致食道梗阻者。
5􀀁2 􀀁 禁忌症
完全性口咽及食道梗阻、内镜无法通过者;
! 腹壁广泛损伤、创面感染者; ∀ 严重而无法纠正
的出、凝血机制障碍者; #大量腹水患者, 胃壁无
法紧贴腹壁导致腹膜炎; ∃ 幽门梗阻者: %胃部疾
患, 尤以胃体前壁病变影响手术操作者; (胃大部
切除术后残胃太小, 无法从上腹部穿刺进入胃腔
5􀀁3 􀀁 并发症
皮肤瘘口及周围感染: 病源菌来自口腔、食
道或胃, 可以给予局部清洁换药, 管饲或静脉输注
抗生素, 若有脓肿形成, 需切开引流; ! 胃结肠瘘:
由于穿刺针同时刺入结肠所致, 小的瘘口拔除造
瘘管后可自愈, 大的瘘口需手术治疗; ∀ 胃内容物
漏入腹腔致腹膜炎: 主要由于胃前壁与腹壁未紧
密接触而分离所致, 严重者需手术治疗, 轻者更换
造瘘管或调整造瘘管的松紧使胃前壁与腹壁接触
紧密, 同时应用抗生素控制感染; #坏死性筋膜
炎: 为一少见的并发症, 术后3~ 14d 出现高热, 腹
壁蜂窝组织炎由瘘口周围迅速发展, 并产生皮下
气肿, 应急诊手术, 切开引流, 清除坏死组织。
6 􀀁 内镜下经皮肠造瘘术( PEJ)
内镜下经皮肠造瘘术( Percutaneous Endo􀀂
scopic Jejunostomy, PEJ) 是一种代替PEG 的有效
营养供给方法。PEJ 的主要目的是使不能直接
PEG 而又需要造瘘的病人避免手术造瘘, 达到有
效营养供给, 同时降低PEG 后反复呼吸道吸入的
发生率。PEJ 与PEG 相比技术难度较大。
6􀀁1 􀀁 适应症
需要长期营养供给的病人且伴有以下情况:
严重上消化道返流; ! 胃张力缺乏; )PEG 后
多次食物返流性呼吸道吸入; #食道切除后胸腔
胃, 反复呼吸道吸入。
6􀀁2 􀀁 禁忌症
同PEG。
6􀀁3 􀀁 并发症
PEJ 的并发症发生率低于10% , 3% 为重型
并发症, 如败血症、穿刺损伤其它脏器或需要手术
处理( 如腹壁局部脓肿形成) , 7% 为轻型并发症。
如造瘘局部皮肤感染、皮下气肿、脱管、胃溃疡形
成等。
7 􀀁 经肠外瘘口置喂养管
胃肠道外瘘患者只要具有一定长度的功能性
小肠, 无肠梗阻和消化道出血, 均可选用管饲喂
养。十二指肠与高位空肠瘘的病人可直接经瘘口
插入喂养管至远端肠腔行管饲喂养, 置管前应造
影明确瘘口的部位及近远端肠管运行方向, 远端
肠管必须有足够的长度( 100cm) 以保证营养物质
的吸收。由于瘘口远端肠管较正常为短, 液体输
入过快易产生吸收不良、腹痛、腹泻等症状, 且喂
养管为开放式插入, 输注过快, 液体可经瘘口外
溢, 故这种途径的管饲喂养必须缓慢均匀, 最好用
输液泵控制滴速。

bjyx

:handshake

青松

石头辛苦了:handshake

渐冻人石头

bjyx 发表于 2013-5-30 10:45