胃造瘘手术配合护理及影响因素

渐冻人石头

肌萎缩侧索硬化( Amyot rophic Lateral Sclerosis,
ALS) 又称运动神经元病( Motor Neuron Disease,
MND) , 是一种致死性神经系统退行性疾病。发病年龄
平均55 岁, 发病起平均存活3. 5 年, 5 年后有20%患者
存活[ 1] 。目前认为营养状态及体质量减轻是ALS 预
后的独立预测因素。多项研究发现体质量降低可缩短
患者存活时间, ALS 患者存在营养不良时其死亡风险
将增加7. 7 倍[ 2] 。肠内营养支持对提高患者生活质
量, 延长存活时间有一定价值。经皮内镜下胃造瘘
( Percutaneous Endoscopic Gast rostomy, PEG) 无需全
身麻醉, 操作快捷﹑痛苦少, 是长期维持营养的好方
法。我科于2006 年10 月至2008 年10 月对15 例ALS
患者实施PEG, 效果较好, 现将护理配合要点报告如
下。
1 􀀂 临床资料
1. 1 􀀂 一般资料􀀂 15 例中男10 例、女5 例, 年龄65~ 80
岁, 平均70. 1 岁。体质指数( Body Mass Index, BMI)
16~ 21. 5, 平均18。病程3 个月至3 年, 平均1. 6 年。
均给予神经保护性治疗( 即利康唑) 及静脉营养, 其中
12 例患者出现饮水呛咳、吞咽困难留置鼻胃管, 1 例患
者出现呼吸困难予无创呼吸肌辅助呼吸。
1. 2 􀀂 方法􀀂 应用Gauderer 创建的 拉出! 法行经皮
内镜下胃造瘘术。操作者用电子胃镜常规操作方法
插入胃镜, 观察食管、胃、十二指肠球部, 注气使胃腔
扩张, 操纵胃镜将胃前壁顶向腹壁, 使胃镜光源反映
在前腹壁。另一操作者行上腹部皮肤消毒铺巾, 借
腹壁上投映的内镜光点找到腹壁穿刺点, 用手指轻
压辨明胃腔部位。2% 利多卡因局部麻醉, 切开穿刺
点皮肤0. 5~ 1. 0 cm, 由此将穿刺针垂直进入胃腔,
退出针芯, 沿外套管迅速插入导丝, 通过圈套器抓住
导丝, 连同胃镜一同退出口腔外。将造瘘管与导丝
相固定, 牵拉腹部皮肤外的导丝, 缓慢将造瘘管经口
送入胃腔内, 并从腹壁穿刺处轻轻拉出, 拉紧造瘘
管, 使内端固定片 蘑菇头!与胃壁紧贴, 并确认胃前
壁与腹壁紧密接触, 造瘘管留出20~ 30 cm 后剪断,
夹管道固定夹及安全释放夹, 然后用皮肤垫盘固定
于腹壁。
1. 3 􀀂 结果􀀂 本组PEG 术均成功, 手术时间20~ 45
min, 平均30 min。无一例出现与手术相关的严重并
发症。24 h 后给予配方膳: 麦芽糊精、酪蛋白、酪蛋白
多肽、复合氨基酸、米粉、精炼植物油、混合维生素、混
合矿物元素。每100 g 配方膳提供热量1 573 kJ, 蛋
白质20 g、脂肪8. 0 g、糖56 g, 各种维生素和矿物元
素按中国居民膳食营养素推荐摄入量添加。未出现
明显腹泻﹑胃潴留和便秘等胃肠道并发症。肠内营
养治疗6 个月后平均BMI 为22。随访1 年, 2 例患
者死亡, 13 例存活者神志清楚, 营养状态良好。
2 􀀂 护理配合
2. 1 􀀂 术前准备
2. 1. 1 􀀂 器械及药物准备􀀂 准备日本富士能电子胃镜
( 型号为EG- 250HR2) , 上海威尔逊内镜用圈套器,
球囊型贴皮胃造瘘管( 美国Kendall, a division of
T yco Healthcare Gro up LP) 。另备小切开手术包
( 含止血钳、组织镊、手术剪、纱布) 、无菌手套、无菌手
术衣、无菌治疗巾、乙醇纱布、安尔碘纱布、换药碗。
准备地西泮、哌替啶、利多卡因等药物。
2. 1. 2 􀀂 患者准备􀀂 进行个体化有效的心理护理, 取
得患者及家属的理解和配合。由于胃镜及造瘘管经
口进入, 不可避免会产生不适感, 术前向患者说明手
术的优势、术中配合的要点, 使其在术中更好地配合
操作, 减轻焦虑紧张心理。术前常规做胃十二指肠检
查, 排除胃出口梗阻, 常规检查出凝血时间、乙肝三系
和心电图。取下义齿, 禁食8~ 12 h, 术前15~ 30 min
肌内注射地西泮或哌替啶。
2. 2 􀀂 术中配合
2. 2. 1 􀀂 生命体征观察􀀂 术中严密观察患者生命体征
及监测血氧饱和度, 随时准备负压吸引呕吐物, 保持
呼吸道通畅, 防止意外发生, 病情严重者给予吸氧
对于清醒者, 护士站床边固定好口垫, 指导患者正确
的配合方法。
2. 2. 2 􀀂 配合准确定位􀀂 协助患者左侧卧位, 胃镜置
入后取平卧位, 护士按下注气阀注气使胃腔充分充盈
扩张, 以使胃前壁与腹壁紧密接触。关灯使环境变
暗, 根据内镜在腹前壁透光点用示指按压该处腹壁,
内镜直视下可见胃前壁有压迹, 即可确定此处为造瘘
部位。穿刺部位为左上腹, 腹中线距左肋缘下4~ 8
cm 处, 胃内的对应部位一般是前壁中、下部近胃角
处, 避开肝脏、横结肠和可能肿大的脾脏, 选择血管较
少的区域作为穿刺点。
2. 2. 3 􀀂 套牢环形导丝􀀂 护士将圈套器递予医生经
内镜活检孔插入胃腔, 医生张开圈套套于穿刺针前
端。护士拔出穿刺针的金属针芯并经外套管插入环
形导丝10 cm 左右, 医生收紧套圈器, 勿使其脱落。
将胃镜、圈套器及环形导丝一同从患者口中退出, 在
此同时护士应使环形导丝顺利经腹壁进入胃腔从口
腔拉出。护士将拉出口腔的环形导丝与造瘘管末端
的环形导丝呈 8! 字型环扣套牢。医生缓慢回拉环
形导丝, 将造瘘管引导经口腔送入胃腔, 经腹壁轻轻
拉出。
2. 3 􀀂 术后处理􀀂 妥善固定造瘘管, 防止脱落。置管
后24 h, 皮肤垫盘和安全夹可以放松, 在垫盘和皮肤
之间允许有约2 mm 的距离; 禁食24 h, 24 h 后经造
瘘管给予要素饮食, 并于管饲前后用生理盐水或温开
水30~ 50 ml 冲洗造瘘管以保持清洁通畅。静脉滴
注抗生素3 d 预防感染。保持造瘘口皮肤清洁, 每天
用肥皂水或自来水清洁管口周围, 不要用过氧化氢或
其他特殊的清洁剂。定期复查。
3 􀀂 小结
在ALS 诊断的整个病程中进行营养管理和评估
对延长患者存活时间及优化症状干预时机至关重要。
ALS 患者的营养支持包括改变饮食结构﹑增加营养
素的摄入及选择进食途径两个方面。PEG 的主要目
标是改善患者营养状况、维持体质量、尽可能延长存
活时间及提高患者生活质量等。Chi􀀁 等[ 3] 于2002 年
进行的人群研究收集了意大利西北部26 个神经科
221 例ALS 患者, 22. 5% 为延髓部起病, 其中52 例
( 24%) 做了PEG, PEG 组与非PEG 组比较, 存活时
间显著延长( 915 d, 而总体平均存活时间为2. 5 年) ,
存活率提高3 倍。
PEG 管保留时间长, 注食简单, 不影响患者的形
象, 还可以避免鼻、食管黏膜糜烂, 吸入性肺炎的发
生。置管前做好充分的物品、器械及患者准备; 手术
过程中医护人员需胆大心细, 密切观察患者的生命体
征, 准确定位, 套牢环形导丝; 术后详细告知造瘘管保
留过程中的注意事项, 防止并发症的发生。
ALS虽不能被治愈, 但可以对其进行干预治疗.
姑息性治疗越来越被重视, 治疗理念也逐渐从
单纯重视药物治疗转向对患者进行全面管理的
策略[3]. 许多临床研究[3,4]发现, 营养状态的保证
对延长ALS患者生存期及提高生活质量有相当
重要的作用. ALS患者出现营养障碍的发生率为
15%-55%, 营养障碍的严重程度独立于神经功
能评分及起病部位[5]. 造成ALS患者营养不良的
原因可能有: 吞咽困难、肢体无力及社会心理
因素导致的食欲下降, 使得能量摄入不足[6]; 疾
病导致机体代谢率增高. 能量摄入和分解的不
平衡, 使脂肪及肌肉分解增加, 肌肉萎缩无力,
从而加快疾病进程[6]. 营养不良的ALS患者死亡
风险增加7.7倍[5]. 而内镜经皮胃造瘘(percutaneous
endoscopic gastrostomy, PEG)作为ALS患者
营养支持的重要手段, 可以保证足够的能量摄
入、改善患者的营养状况, 在ALS整体治疗方案
的制定中, 日益受到神经病学医生的关注. 国际
上, 关于在ALS患者中使用PEG的潜在益处、风
险、指征、持续时间及其与患者呼吸状态的研
究已有不少报道[3,7,8]. 但在国内PEG应用于ALS
患者的时间相对较短, 这种方法使用情况的相
关信息报道较少. 为了制定适合我国ALS患者的
治疗策略, 推广PEG在国内ALS患者中的使用,
我们有必要了解PEG在ALS患者中的应用现状,
以及影响因素.
1 材料和方法
1.1 材料 本研究为2008-05/09进行的横断面调
查, 所有研究对象均为北京大学第三医院神经
内科ALS登记库中的患者. 筛查从2005-01-01/
2007-12-31被新诊断为ALS的患者共530例. 符
合入选标准参加研究的对象共472例, 平均年
龄49.23±11.25岁, 男∶女 = 1.82∶1, 起病部分
比为上肢起病∶下肢起病∶球部起病 = 3.82∶
2.03∶1.
1.2 方法 入选标准: 患者的临床及电生理资料均
符合1998年修订的El-Escorial ALS国际诊断标
准[9]; 在接受调查时均为清醒存活状态; 患者及
家属愿意接受本研究涉及的调查内容. 排除标
准: 接受调查时已经持续使用有创呼吸支持的
患者; 明确合并恶性肿瘤、肝肾功能衰竭的患
者; 年龄<18岁的青少年患者; 有明确家族史的
患者; 拒绝接受调查的患者.
所有入选对象均接受一个特殊设计的问卷
调查, 包括16个问题, 涉及影响患者是否进行了
PEG治疗及影响其决定的各种因素(以外部影响
因素为主). 调查方式包括面访、电话访问、网
络平台. 调查完成后对收集的各项结果进行统
计及比较.
2 结果
2.1 ALS患者接受PEG的情况 入选调查的472
例ALS患者进行营养支持操作的患者共21例,
均是PEG方式, 没有经内镜置管入空肠、长期
(>12 mo)留置胃管或其他营养支持途径. ALS
患者PEG总体使用率为4.45%(21/472). 按逐年
分别计算, 使用PEG的患者比例分别是: 2005
年1.85%(1/54), 2006年1.66%(2/120), 2007年
6.04%(18/298)(表1). 在接受PEG的21例患者中,
76.2%(15)的患者是在出现首发症状前3年内接
受的PEG疗法(表2).
2.2 ALS患者使用PEG的影响因素 ALS患者采用
PEG的最大积极因素是医生的建议(90.5%), 其
次为本身存在吞咽困难(71.4%), 第3因素是关于
PEG宣传材料(包括展板、印刷材料和专业网站
的介绍)(47.6%). 患者交流和教育的影响程度较
低(表3). 阻碍ALS患者接受PEG的内部和外部因
素较多, 最主要的是缺乏医生的推荐(50.6%), 其
他较重要的阻碍因素包括不了解PEG的相关情
况(39.5%)、害怕手术风险和疼痛(39.5%)、以
及认为术后保留造瘘管会导致生活不便(39.2%)
等. 而家属反对及担心经济负担的影响比例较
低, 均在10%以下(表4).
2.3 接受PEG的ALS患者的术后短期风险 由于
本研究是关于ALS患者接受PEG治疗的横断面
调查, 因此关于PEG使用效果、安全性及对长期
预后的影响并没有在调查中记录, 但接受PEG的
21例患者的术后短期情况均在调查中有所了解.
21例患者中19例在北京大学第三医院消化科进
行了PEG操作, 没有患者在术后1 mo内死亡或采
用持续性有创呼吸支持; 2例患者出现术后持续
超过1 wk的消化道出血; 3例患者出现术后持续
超过1 wk的疼痛, 没有患者出现术后持续超过3
d的发热; 8例患者在PEG围手术期使用了无创呼
吸支持(双水平正压通气).
3 讨论
现在还没有有效的干预措施能够停止或逆转
ALS患者延髓运动神经核团及脊髓前角运动神
经元的进行性缺失, 因此其吞咽功能和肢体力
量的持续下降无法避免. 营养不良也是ALS不良
预后的独立预测因素. 美国神经病学协会发布
的ALS治疗指南中强调了营养管理的地位[9]. 目
前仍缺乏早期营养支持的理想方法. 当ALS患者
出现咀嚼和吞咽问题时, 应改变食谱, 建议患者
少食多餐、进食软食、非流食, 并接受神经康
复专家制定的特殊训练方法[10]. 对由上肢无力或
躯体姿势问题导致进食困难的患者, 应避免处
于进食不便的姿势, 使用特别餐具如吸管(无吞
咽障碍患者)、质量轻、手柄长的餐具或可移动
的臂架等[11]. 这些措施仍不能保证患者摄取足够
的营养时, 应该考虑选择PEG治疗[11,12].
PEG最早在1980年提出, 指在胃镜引导下,
经皮穿刺留置胃饲管, 达到人工肠内营养等目
的, 从而能保证足够的能量和液体摄入、稳定
体质量, 并提供了一个新的给药途径, 且患者仍
可部分经口进食, 而且不影响保留的语言交流
能力[13]. 稍早些时候国外的两个较大规模的前
瞻性研究证实了PEG对于延长ALS患者生存期
和改善生活质量的作用[14,15]. 这种效果可能首先
来源于PEG提供的营养支持作用, 其次包括误
吸比例的下降以及患者进食体力消耗的减少等.
而且PEG不仅在以球部肌肉麻痹为主的患者中
显现作用, 而且对于更常见的肢体无力为主的
ALS患者同样有效[15]. 此外, PEG本身的操作相
对简单, 风险和创伤不大, 其主要并发症包括置
管位置错误、造瘘管堵塞、局部感染、操作失
败及胃出血等, 有经验的医师可将以上风险控
制在极低的几率内[16]. 对ALS患者何时实施PEG
目前尚无较高质量的前瞻性对照临床研究, 但
美国神经病学协会根据现有证据给出了在ALS
患者中实施PEG的指征[3]: 症状性吞咽困难、体
质量加速下降、脱水、呛咳导致进餐过早停止.
进食困难导致的呛咳、误吸、生活质量下降是
PEG有力的指征. ALS患者体质量指数<18-18.5
kg/m2时死亡风险增大, PEG应在此前或体质量
下降10%前进行, 进餐时间>30 min也提示须考
虑进行PEG[17].
在本研究中接受PEG治疗的ALS患者术
后1 mo内死亡率为0, 低于国外报道的4%-10%
的比例[18]. 这种情况可能与以下几个因素有关:
(1)PEG均在住院后进行; (2)均由经验丰富的消
化科医师操作; (3)在病程的相对早期进行(均在
发病3年以内); (4)无创呼吸的支持较多(8/21).
这里需要强调的是实施PEG须考虑患者的呼吸
状态, 因为ALS患者呼吸肌受累的情况并不少
见, 而随着病程的延长呼吸功能障碍的比例和
程度急剧上升[19]. 美国神经病学协会提出PEG应
在ALS患者的用力肺活量(forced vital capacity,
FVC)降低到50%预计值之前进行[3]. 这是因为吞
咽困难可能伴随着呼吸衰竭, 而PEG的实施需要
部分镇静, 并易引发患者的紧张状态, 加大需氧
量, 因此需要保证FVC>50%预计值, 以降低手术
中及术后短期风险. 如果患者存在呼吸障碍, 就
应采用无创正压通气(non-invasive positive pressure
ventilation, NIPPV)作为行PEG时保护手段.
Gregory等[20]报道的一组低肺活量ALS患者在
NIPPV支持下90%成功完成PEG, 没有PEG相关
死亡发生, PEG后生存期与其他研究报道相似.
虽然PEG对于ALS患者是属于姑息性干预
手段, 但鉴于其在延长生存预期和改善生活质
量方面的作用, 欧美及日本对PEG的重视与日俱
增. 2000年, 欧美ALS患者PEG的使用率已经达
到20%-40%, 日本也超过了20%[16,21]. 根据国外
报道ALS年发病率为2%-3%, 平均存活期中位数
4-5年[22]推算, 我国ALS患者应有7-8万; 按较大
研究报道[5]ALS患者平均35%存在营养障碍, 应
该使用PEG患者的数量可达3万左右. 由于ALS
并非常见病, 而且诊断具有一定难度, 对于确诊
ALS患者治疗情况的调查在国内尚无较大规模
报道. 我们利用北京大学第三医院神经内科在
ALS诊断方面积累的丰富经验及建立的较完备
的ALS患者资料数据库, 进行了本次临床横断
面调查, 共完成了3年时间跨度内确诊的、来自
全国30个省、自治区和直辖市的472例患者, 具
有一定代表性, 也是目前国内关于ALS姑息治
疗情况纳入患者最多的调查. 根据我们的调查
结果, 我国在ALS患者中使用PEG起步较晚, 使
用比例为4.45%, 较发达国家尚有很大差距, 距
应使用的目标比例也明显偏低. 这反映了我国
在ALS治疗中对于营养管理的重视程度还不够,
开展PEG的范围尚不广泛, 而且患者的接受程
度相对较低.
本研究显示, 在国内促进ALS患者采用PEG
的最主要因素是医生的建议, 而缺少医生的推
荐也是妨碍患者接受PEG的最重要原因. 其他
对PEG使用影响较大的因素包括吞咽症状的存
在及严重程度、对PEG相关情况的了解程度、
PEG宣教材料的接触等. 如果医师对于营养管理
的治疗理念认知度不高, 对PEG在ALS治疗中的
地位了解不多, 是不可能坚定地向ALS患者推荐
PEG治疗. 缺失医师的建议和讲解, 患者也不容
易知道PEG的治疗意义和操作流程, 也不容易摆
脱对手术操作的恐惧, 也会错误地认为PEG会对
以后的生活带来很大不便. 其实PEG术后不仅可
保留现有的吞咽和说话能力, 也不妨碍运动和
洗澡, 而且由于营养状态的保证, 对于以上日常
生活能力的保持有很大帮助. 我们的调查还显
示, 从2005-2007年, ALS患者接受PEG的比例开
始有升高的趋势. 这是一个可喜的起点, 作为参
与ALS诊疗实践的临床医师, 应该以生物-心理-
社会的现代医学模式为基础, 全面考虑ALS这一
目前预后不良疾患的治疗.
本研究只是部分反映了国内近年开展PEG
治疗ALS的情况, 关于PEG治疗本身及营养管理
在许多领域正在进行深入研究, 如何找到能够
准确反映ALS患者营养状况的客观指标? ALS患
者更早实施PEG是否会有更长的生存期? 对于
呼吸状态很差的ALS患者如何提高PEG的安全
性等. 对于前两个问题目前已经有数个临床对
照研究正在进行, 而对第3个问题有学者[23,24]提
出使用经皮透视下胃造瘘术来代替PEG可能具
有较大优势.

作者：熊芸1 , 姚丽1 , 刘玉珍，张新宇, 王丽平, 张 俊, 沈 扬, 樊东升

年顺

:handshake

清明雨竹

谢谢分享