作者：张俊, 医学博士, 主任医师, 副教授,硕士生导师。北京大学医院管理处处长。北京大学第三医院神经科副主任,现为中华医学会神经病学分会青年委员, 全国神经肌肉学组委员、中华医学会北京神经分会青年委员、北京市医疗事故鉴定专家、国家 863!高新计划评审专家、国家自然基金评审专家。主要负责神经生理、神经病理临床及科研工作,获首都医学发展基金、国家自然科学基金、北京市科委重大项目等多项基金项目。以第一作者在核心期刊( 包括SCI收录) 发表中英文文章30余篇。
提要: 呼吸衰竭和呼吸系统并发症是导致肌萎缩侧索
硬化( ALS)患者死亡的最常见原因。呼吸支持, 特别是无
创双水平正压通气治疗可以改善患者的生存质量同时延长
存活时间, 现在已逐渐被大家所重视。另外, 营养不良是肌
萎缩侧索硬化独立的不良预后因素, 其发生主要与吞咽困
难等因素有关。经皮内镜胃造瘘术能保证足够的能量摄
入, 对改善营养状况、提高存活期等有效。本文就ALS 患
者给予无创通气治疗、经皮内镜胃造瘘治疗的益处、指征进
行了总结。
肌萎缩侧索硬化( am yotroph ic latera l sclerosis, ALS ) 是
一种以脑运动皮层、脑和脊髓锥体束以及脑干运动神经核、
脊髓前角细胞进行性受累的疾病。ALS患者一般在症状出
现后3~ 5年内死亡, 迄今为止尚无有效的方法治愈或阻止
其病情发展。当前ALS虽然不能被治愈, 但并非不能对其
进行干预。实际上, 近20年来对于寻找延长ALS 患者存
活期、提高其生存质量的药物和干预措施的研究从未停止。
药物治疗的现状并不乐观, 因此支持性治疗越来越受到重视。呼吸衰竭和呼吸系
统并发症是导致ALS患者死亡的最常见原因。呼吸支持,
特别是无创正压通气技术, 在现在的ALS 治疗中起到重要
作用[ 1] 。另外, 一些临床研究发现, 营养状态的管理可能
对延长ALS患者存活期及提高生存质量有相当重要的作
用[ 1] 。双水平正压通气( B i􀀁leve l positive a irw ay pressure,
B iPAP)和经皮内镜胃造瘘( percutaneous endoscop ic g astros􀀁
tom y, PEG)分别作为ALS患者呼吸支持和营养支持的主要
手段, 正日益受到重视。
1􀀂 呼吸支持
1􀀂1􀀂 早期呼吸功能不全的识别􀀂 随着病情发展, 所有的
ALS患者都会出现呼吸肌无力。呼气和吸气肌无力是非常
重要的症状, 是预测存活期的强相关因素。呼吸肌无力不
仅可以导致患者由于通气不足而处于低氧状态, 还将导致
二氧化碳潴留, 形成呼吸衰竭。而且由于不能充分换气, 导
致患者的咳嗽反射减弱及分泌物不易排出, 从而增加患者
肺部感染的风险, 呼吸功能持续下降。但有一些因素和并
发症在病程中是可以避免的, 其中一项就是慢性呼吸肌疲
劳。呼吸肌无力造成患者通气不足而低氧, 低氧可造成呼
吸肌疲劳更早发生, 这就形成一个恶性循环。检测是否存
在呼吸功能不全, 应注意表1中所列的症状和体征。
对于所有可疑呼吸功能不全的患者进行进一步的呼吸
功能测评, 主要指标有站位或坐位肺活量(如果可能, 还应
测试仰卧位肺活量), 最大鼻吸气压力来衡量吸气功能, 并
使用最大呼气或咳嗽气流的呼气峰流率评估呼气功能。
表1􀀂 运动神经元病呼吸功能不全的症状和体征
症􀀂 􀀂 状􀀂 􀀂 体􀀂 􀀂 征􀀂 􀀂
活动后呼吸困难(劳力性呼吸困难) 胸式呼吸减弱
平卧后呼吸困难(端坐呼吸) 呼吸频率> 30次/m in
注意力不集中休息时仍有辅助肌肉
极度疲劳􀀂 参与呼吸
食欲减退咳嗽无力
焦虑吸气时腹部矛盾运动
夜间通气不足的症状:
􀀂 夜间睡眠不安或易醒
􀀂 恶梦- 晨起头痛- 白天过度嗜睡
现在国际公认的一般是使用用力肺活量( forced v ital
capacity, FVC ) 作为评定呼吸功能的指标, 并且已经知道
FVC 越低, 存活时间越短, FVC 是预示疾病进展的一个特
异及敏感的指标, 且与呼吸症状的相关性最好。随着研究
的不断深入, FVC的局限性逐渐被认识。首先, 它对于呼吸
功能的重大改变并不敏感; 其次, 有球部症状或明确面肌无
力的患者不能准确地完成测验, 即使使用面罩或吹气筒, 并
且这些患者即使有好的膈肌功能也不能吹出有效的测量
值; 最后, 虽然它对于存活时间有预测性, 但是它与呼吸衰
竭及存活时间的相关性并不理想。于是, 大家开始寻找更
好的指标。ALS患者仰卧时FVC 比直立时低, 并且正常仰
卧FVC对1年存活时间具有显著的预测作用, 说明我们可
以测仰卧时FVC 更早的判断呼吸功能情况。同时, 研究者
发现其他一些指标如最大鼻吸气压力有很好的预示性, 对
进展期患者比FVC有更好的稳定性, 对于呼吸肌长度改变
的指示也好于FVC。用力吸气鼻内压力, 在较轻阶段与呼
吸肌功能不全有很好的线性关系且较敏感, 在病情严重期
也有很好的可行性, 且不需要复杂设备, 在诊所即可对患者
进行测量。近来的研究还发现可以使用最大呼气或咳嗽气
流的呼气峰流率评估呼气功能。
当存在夜间换气不足可以使用夜间血氧监测作为筛
选。由于血气分析异常和夜间通气不足是紧急应用无创通
气或者控制其他症状的指标, 对于任何一个怀疑有夜间通
气不足的患者都应该进行动脉血气分析和夜间血氧及二氧
化碳分压的监测。
1􀀂 2􀀂 对于呼吸功能不全的处理原则􀀂 一旦出现呼吸功能
不全的症状或体征应立即开始进行所有治疗方法的讨论,
包括无创通气、有创通气以及终末期的处理。这种讨论应
尽可能在疾病早期进行, 使得患者可以有能力预先规划或
安排, 特别是要尊重患者本人对于气管切开通气或气管插
管的意愿。考虑采用简单的措施减轻呼吸困难, 比如徒手
协助咳嗽, 避免窒息, 调整夜间睡眠姿势和靠枕的应用, 以
及应用抗生素控制感染。使用无创通气减轻呼吸困难, 使
用帮助咳嗽的机械辅助装置改善咳嗽无力的症状。对于终
末期呼吸困难的患者可应用苯二氮艹卓类药物和阿片类药物
姑息治疗。
1􀀂3􀀂 运动神经元病患者无创通气技术的应用􀀂 目前已有
足够的证据表明使用无创通气可以提高患者生存质量并延
长存活期。被使用最多的是B iPAP。它由患者自己的呼吸
动作触发, 减少了呼吸肌做功并且改善气体交换, 同时改善
睡眠质量及增加依从性。有研究显示B iPAP可以同时延
长有球部症状及仅有四肢症状患者的存活时间, 减缓呼吸
功能恶化速度, 但是有球部症状的患者改善的更多[ 2]。上
述数据证明有效的使用B iPAP能延长存活时间, 甚至对那
些不能很好耐受的患者同样有效。B iPAP的使用时间越
长, 其有效率越高。B iPAP可以减少疲劳和低氧, 这就可以
解释其在延长存活时间及肺功能上的效果。B iPAP可以减
少呼吸做功, 防止呼吸肌疲劳, 这就解释了其在有球部症状
患者上的效果。
现在比较公认的B iPAP给患者带来的益处有: 提高生
存质量延长存活期; 避免气管内插管相关感染及其并发症
的发生; 减轻呼吸肌疲劳∀ ∀ ∀ 减少呼吸肌做功; 增加供氧并
有利于二氧化碳的清除; 不影响患者的交流和饮食。
对于ALS或MND患者伴有因夜间低通气和严重的延
髓麻痹导致的白日症状应及时予以无创通气治疗。对于给
予无创通气开始的时间目前有很多研究, 早些时候一个欧
洲会议指出, 任何PaCO2# 45 mmH g( 1 mmH g= 0􀀂133 kPa)
或有不正常的夜间氧不饱和都是使用无创通气的充分指
征。2002年5月, 欧洲神经肌肉中心组织的 欧洲ALS 或
MND会议!提出 开始给予的暂行标准!见表2。
目前, 仍然没有关于何时开始使用无创通气治疗的相
应指南, 但是当出现各种神经肌肉病呼吸功能不全的症状
时, 即应给予无创通气治疗已成为临床医生的共识。然而,
大家更希望能够在出现症状之前即通过一些检查指标来预
测呼吸功能不全的发生, 以便更早地给予治疗, 延长患者存
活时间和提高生存质量。
表2􀀂 运动神经元病开始给予无创通气的暂行标准
与呼吸肌无力相关的症状, 至少有以下一项
􀀂 呼吸困难
􀀂 端坐呼吸
􀀂 妨碍睡眠(非疼痛引起)、早晨头痛
􀀂 注意力集中差
􀀂 食欲缺乏
􀀂 白天睡眠过多
并且
􀀂 呼吸肌无力的证据
􀀂 􀀂 [ FVC∃ 80%或最大鼻吸气力( SNP) ∃ 40 cmH 2O ]
并且以下任何一项
􀀂 夜间血氧测定有明显的夜间低通气情况
􀀂 早晨耳血血气示PaCO2
# 50mmH g
无创呼吸机各参数的设置及调整尚无详细的研究制
订, 均由患者根据个人情况及耐受情况进行调整。多项研
究指出, 长时间需要无创通气的患者应该使用压力触发, 压
力触发较舒适, 且可补偿漏气。但是压力触发不可以保证
最小分钟通气量。同时因为许多深快速动眼睡眠期的去饱
和作用在有呼吸肌无力的患者身上发生, 所以需要强制辅
助呼吸频率。
2􀀂 营养管理
ALS患者营养不良的原因可能有: ( 1) 吞咽困难、肢体
无力及社会心理因素导致食欲下降、进食减少, 使得能量摄
入不足; ( 2)疾病导致机体代谢率增高、能耗增高。能量摄
入和分解的不平衡, 致使脂肪及肌肉分解供能, 肌萎缩无
力, 从而加快疾病进程。营养不良患者的死亡风险增加
7􀀂 7倍[ 3]。
2􀀂 1􀀂 营养的评估􀀂 传统的营养评估方法包括: 人体测量指
标如体重、身高、体重指数、皮褶厚度及臂围等; 血液学指
标: 如血清蛋白、肌酐及淋巴细胞计数等。这些是营养不良
的间接指标, 而ALS患者体重的丢失可能源于肌萎缩而不
是营养不足, 这些方法的准确性和敏感性欠佳。
目前一些新的方法提供了精确测定人体成分的途径:
( 1)生物电阻抗分析: 根据测量机体微小的电流变化评价
人体组成包括瘦体重、脂肪以及总体水含量和分布。( 2 )
双能X线吸收测定法: 是利用身体内不同组织对X线的减
弱程度不同来计算机体组成, 可精确测定蛋白质等组分。
可帮助我们了解ALS患者的营养状态。( 3) 双标水技术是
目前评价能量代谢最准确的方法, 通过摄入含有18O 和2H
标记的水, 通过两种同位素在体内消耗率的差别, 可计算出
二氧化碳的产出量, 得到与二氧化碳产出量等价的机体能
耗量。
2􀀂 2􀀂 营养支持治疗
2􀀂 2􀀂1􀀂 早期营养支持􀀂 目前仍缺乏早期营养支持的理想
方法。当ALS患者出现咀嚼和吞咽问题时, 应改变食谱,
建议患者少食多餐、进食软食、非流食, 并接受语言病理学
家的训练。对由上肢无力或躯体姿势问题导致进食困难的
患者, 应避免处于进食不便的姿势, 使用特别餐具如吸管
( 无吞咽障碍患者)、质量轻、手柄长的餐具或可移动的臂
架等。这些措施仍不能保证足够的营养时, 应考虑选择胃
造瘘管。
2􀀂 2􀀂2􀀂 经皮内镜胃造瘘术( PEG) 􀀂 PEG 最早在1980年提
出, 指在胃镜引导下, 经皮穿刺留置胃喂饲管, 达到人工肠
内营养等目的。从而能保证足够的能量摄入、稳定体重并
提供了一条新的给药途径, 且患者仍可部分经口进食。
2􀀂 2􀀂2􀀂1􀀂 应用时机􀀂 美国神经科学院( AAN ) 1999年的指
南提出PEG的指征包括: 症状性吞咽困难、体重加速下降、
脱水、呛咳导致进餐过早停止。进食困难导致的呛咳、误
吸、生存质量下降是PEG 有力的指征。因为体重指数
( BM I) < 18 则死亡风险增大, PEG 应在此前或体重下降
10%前进行, 进餐时间大于30 m in也应考虑PEG。
AAN提出PEG 应在FVC降到50%预计值前进行。这
是因为吞咽困难可能伴随呼吸衰竭, 而PEG的实施需要镇
静, 应保证FVC> 大于50%预计值以降低手术风险。
2􀀂2􀀂2􀀂 2􀀂 PEG的并发症􀀂 Langmo re等[ 3]对截至2006年的
资料进行系统评价提出较小的并发症包括置管位置错误、
造瘘管堵塞、局部感染( 2% ~ 16% ), 严重的并发症包括操
作失败( 8% ~ 45% )、胃出血( 3% )、操作相关死亡( 2% ) 及
30 d内死亡( 4% ~ 10% ) 。E rjavec 等[ 4] 的研究中, 36例无
创通气支持下置管的患者中, 有2例腹膜炎、5例发生置管
易位、重新置管; 没有置入相关死亡, 研究表明无创通气支
持下PEG 安全。
2􀀂2􀀂2􀀂 3􀀂 对存活期、营养状态和生存质量的影响􀀂 有力的
前瞻性研究和人群为基础的大规模研究表明: PEG 显著提
高存活期。行PEG 时FVC 较高者存活期更长[ 4] 。有关
ALS患者的营养问题仍有待进一步研究。如患者的吞咽功
能和营养状况的评估虽然有了很大进展, 但离临床应用距
离较远。ALS疾病各个阶段的营养需求模型有待建立, 以
规范临床营养支持治疗。疾病早期的营养支持手段匮乏。
疾病后期行PEG 对改善营养状况、提高存活期等有效, 但
需要进一步行随机对照实验剔除其他相关因素的影响。美
国神经病学协会发布的ALS治疗指南中强调了呼吸支持
和营养管理的地位[5] 。与北美、欧洲和日本等发达国家和
地区相比, 我国将B iPAP和PEG用于ALS患者较晚。而妨
碍患者进行B iPAP或PEG 的主要因素包括缺少医生建议、
经济负担过重以及不了解相关情况。这些因素反映了深刻
的中国特殊的社会- 心理- 文化背景。参与ALS 临床实
践的神经病学工作者应该熟悉呼吸支持和营养管理的重要
性和相关内容, 向广大ALS患者传递适合其具体情况的治
疗理念、措施和相关信息。
狗仔卡
发表于 2013-5-14 16:00:03
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