ALS患者的无创正压通气（呼吸机）治疗

渐冻人石头

作者：张华纲􀀁 樊东升􀀁 张俊(北京大学第三医院神经科)
肌萎缩侧索硬化( am yotroph ic latera l sclerosis, ALS)是一种选择性损伤脊髓前角细胞、下部脑干运动神经核以及大脑皮层锥体
细胞的恶性神经变性疾病, 患者从诊断到死亡的生存期中值约为3年。死亡的原因主要是呼吸衰竭或肺部感染的等呼吸系统并
发症。近来研究显示, 无创正压通气( non invasivepositive- pressure ventilation, N IPPV )治疗可以显著延长ALS患者的生存期, 并改善其生活质量。
1延长ALS患者的生存期、改善其生活质量
对于继发于ALS 的慢性呼吸衰竭的患者来说, N IPPV 治疗正在成为一项重要治疗方法。Aboussouan 等[ 1] 学者的研究表明
使用N IPPV能够显著的延长ALS患者的生存期。这一结果与患者的肺功能、呼吸肌力量、起病年龄、病程等因素无关。Lo Coco
等[ 2] 研究发现, 相对于不使用NIPPV 和每天使用NIPPV少于4 h的患者, 每天使用N IPPV 大于等于4 h的患者, 生存期显著延长,
且最大肺活量( fo rced v ita l capac ity, FVC)下降的速度减慢。可能的解释是NIPPV减轻了患者微小肺不张, 改善了全肺的顺应性,并且使呼吸肌得到间断的休息。在ALS患者中进行的第一个关于N IPPV疗效的随机对照试验中, 研究结果显示, 使用了NIPPV
的ALS患者比未使用的患者生存中值增加了205 d[ 3] 。
在不能逆转ALS病情进展的情况下, 改善患者的生活质量也许更有意义。M ustafa等[4] 的研究显示, 呼吸肌无力与患者的生活质量显著相关, 其影响程度可能明显高于躯体残疾的影响。虽然N IPPV没有延缓呼吸肌无力的加重, 却显著改善了患者的生活质量。Bourke等[ 3] 的研究得出了相似的结论, 并指出睡眠障碍的改善最为显著。其它一些研究得出了相似的结论[ 5- 8]。
近来有观点认为, 尽管气管切开术对于同时有声门功能障碍和呼吸衰竭的患者来说是非常关键的, 但对于没有声门功能障碍
而有呼吸衰竭的患者来说, 24 h持续的NIPPV 可能是一个不错的选择, 因为它避免了气管切开术的诸多并发症, 如呼吸道感染,肉芽组织形成致气道狭窄, 语言及吞咽功能的丧失[ 9, 10] 。
2使用NIPPV 并没有增加照顾者的负担或压力
N IPPV装置的调试、保养, 对NIPPV 引起的并发症, 如面部皮肤损伤的治疗及护理, 以及使用NIPPV 延长了ALS患者的生存期, 同时意味着照料者要花费更多的时间和精力。这些原因可能会增加照料者的负担, 从而影响照料者精神和躯体的健康[ 11] 。Mustafa等[4] 的研究显示, 使用NIPPV 的ALS患者的照料者与对照组相比, 除了焦虑的评分轻微增加且没有统计学意义外, 生活负担及压力的其它方面均相似。
3 使用N IPPV 的标准
美国神经病学学会( Am er ican Academy o f N eurology, AAN)1999年公布了ALS患者使用NIPPV 的标准, 即患者出现了呼吸功能不全的症状或FVC 小于正常的50% [ 12] 。美国卫生保健财务部(H ea lth Care Financing Adm inistra tion) 公布的, 将N IPPV 纳入医保的标准[ 13] 是: 患者有睡眠通气不足的症状, 并符合以下任意一条: 动脉血二氧化碳分压! 45 mmH g, 夜间血氧测定有连续至少5 m in血氧饱和度&#8704; 88%, FVC 小于正常的50%, 或最大吸气压< 60 cmH2O。
4 设置N IPPV 的模式及参数的原则
设置NIPPV 的模式及参数, 主要是根据经验、治疗效果及患者是否耐受, 在患者能够耐受的基础上, 取得尽可能好的疗效。过去的一些文献认为球部起病的患者不易耐受NIPPV, 且疗效差[ 1, 14, 15] 。Lo Coco等[ 2] 的研究认为, 是球部损害的严重程度而非是否球部起病影响了患者对于N IPPV 的接受程度。他们认为, 轻到中度的球部损害的患者比重度损害的患者更能耐受N IPPV(以每天使用4 h N IPPV来界定是否耐受)。根据这项研究的结论, 临床医师可以根据ALS 患者球部症状的轻重来评估患者对于NIPPV 的接受程度, 从而对患者提出相应的建议, 进一步影响对患者生存期的判断。
通常在开始时NIPPV 的设置是低于治疗量的, 目的是改善患者呼吸困难的症状, 增加胸壁的扩张, 或增加呼吸辅助肌的锻炼[ 16] 。随着患者耐受了N IPPV, 就可以逐步增加治疗量, 从而改善患者晨起头痛、疲劳和日间困倦等症状[ 17] 。
也可以根据患者的生理指标进行设置, 如潮气量、每分钟通气量和动脉血气分析等, 主要目的是为了降低日间的动脉血二氧化碳分压PaCO2[ 16] 。复杂的指标, 如经膈肌的压力等, 主要限于科研中使用[17]。用多导睡眠仪来帮助N IPPV 设置仍存争议。原因是日间的设置与夜间的设置不尽相同, 是否对患者有益缺乏证据[ 18- 21] 。NIPPV 的设置要合理, 并非越高越好, 呼气末正压
( positive end- exp irato ry pressure, PEEP)过高会增加呼气肌的负担, 使吸气压增高, 降低了患者的耐受性[ 16] 。
5NIPPV在ALS患者中的使用率较低
Brad ley等[ 22] 统计了北美1996年到1999年的2 018例ALS患者, 发现有呼吸困难症状的患者和FVC 小于正常的40%的患者中分别仅有28%和9. 2%使用了N IPPV。Bradley 等[ 23] 在2002年再次进行统计, NIPPV 的使用有所增加, 但较AAN提出的标准仍有较大差距。目前尚无数据显示我国ALS群体中N IPPV的使用情况, 但估计使用率非常低。原因主要有: 1 大部分的临床医生、护理人员及患者没有认识到N IPPV在ALS 患者生命支持中的重要性。2部分患者不能耐受NIPPV, 原因包括引起面部皮肤破损, 增加窒息的风险, 影响睡眠, 造成交流和饮食困难, 漏气,CO2再呼吸以及封闭恐怖症等等。3 经济原因。N IPPV装置的格较高, 有些家庭难以承受。4担心增加照料者的负担。
要想使ALS患者从N IPPV 治疗中获得最大益处, 首先需要大力普及N IPPV在ALS患者生命支持中发挥重要作用的相关知识, 使临床医生适时的向患者建议使用N IPPV。其次, 要选择最优的生理指标来判断患者的呼吸状况和监测N IPPV 的疗效, 从而帮助患者选择最佳开始使用NIPPV 的时间, 并对其设置进行必要的调整。第三, 要深入研究患者耐受性差的原因, 并找到解决办法。例如, 面部皮肤的破损是使用鼻罩和口鼻罩的非常常见的并发症, 主要发生在鼻背部[ 24, 25]。解决的关键是避免捆扎的太紧, 选用大小合适的接口, 或使用其它接口, 如鼻枕及全面罩等。随着使用时间及熟练程度的增加, 患者的耐受性可逐步提高。如何让有严重球部功能障碍的患者从中受益, 也是目前面临的一个课题。另外, 目前N IPPV 装置在我国尚未纳入医保范畴,双水平式呼吸道正压( b i- leve l positive a irway pressure, B iPAP)呼吸机具有重量轻, 体积小, 便于操作, 价格较低的优点, 使NIPPV进入家庭成为现实。
临床医生和药师都倾向于发明新的药物来治疗ALS, 但目前提倡有效的支持疗法更有意义。我们的目标是尽可能使每一个同意并能耐受的ALS患者适时的使用N IPPV治疗。

602380327

{:1_1:}:hug:

青松

:handshake

刘姥姥

:hug::handshake

a123456789

谢谢分享