本帖最后由 菡萏尘雾 于 2013-2-27 16:12 编辑
前天早上，一位西安病友家属来电话，说病人痰多憋气，血氧掉落到70多，已经送到医院ICU，医生建议气切，她不知道该怎么决定。入冬以来，已经有好几位病友因为痰多问题面临类似困境。现就这个问题，结合以往经验和所掌握的材料，将与此有关的思考总结如下：
随着ALS病人病情发展，基本都会遇到痰多的问题。由于我们这个病最常见的险情或者说致命因素就是呼吸问题，所以痰多不同于疼痛、压疮等普通并发症主要影响病人生存状态和生活质量，而是有可能迅速致命的。这就要求我们对痰多问题予以特别重视，应更加积极地应对！
一、痰的产生
简单讲，痰是气管、支气管内壁粘膜的粘液分泌物。
正常情况下，这种粘液分泌物覆盖在粘膜层表面，保持气管粘膜湿润，从而粘附吸入气管、支气管内的粉尘、细菌等异物，防止其进入肺组织深处，随后逐渐移动到咽喉，经口腔排出。这是一种与鼻涕、眼泪性质类似的人体反射性保护机制。
当呼吸道和肺部受到有害刺激或致病菌感染而发生炎症时，为了更好地清除异物,粘液分泌会大量增多。但如果数量太多的话，纤毛柱状上皮负担过重，会出现粘液排出不畅或者不充分的情况。在细菌及其毒素的作用下，会产生一些变性坏死组织细胞，潴留在支气管内，这个时候的痰液，往往会更加粘稠，发黄甚至发绿。
二、ALS病人为何容易痰多
ALS导致的呼吸问题，属于限制性肺部疾病。虽然病人肺部的气体交换功能和呼吸道粘膜纤毛的运动能力正常，但随着呼吸肌肉力量的下降，病人的咳嗽功能将受到影响直至完全无法咳嗽，这会导致痰液难以排出。无法及时充分排出的痰液有可能进一步刺激呼吸道，进而产生更多的痰液，陷入恶性循环。
同时，由于ALS病人活动能力受限，特别是病情比较严重而长时间卧床的病友，容易受“坠积效应”的影响，肺底部长期处于充血、瘀血、水肿状态而发炎，产生痰液。临床这种情况往往没有典型肺炎的发烧、呼吸困难等体征，相对隐匿。
另外，作为进行性发展的消耗性疾病，ALS病人的身体状态每况愈下，免疫力衰退，潜在的呼吸道炎症往往难以抑制和彻底治疗。这恐怕是痰多问题反复、长期存在的根本性因素。
三、ALS病人痰多的危险
这部分其实不必多言，还是明确出来以示强调吧。
首先，如上所述，痰液中往往裹挟着粉尘、异物或者病菌，潴留肺部或者呼吸道的话，会成为细菌微生物的温床，容易引发更为严重的感染和炎症。重复的肺部感染会增加慢性肺损伤的风险，这会进一步破坏ALS病人本来就脆弱的呼吸功能，甚至引发呼吸衰竭。在神经肌肉疾病患者中，大约90%呼吸衰竭的初因是肺部感染，而感染的原因主要是患者无法通过有效咳嗽排出肺部的分泌物。
其次，痰液如果停留在小气道中,将引起气道阻塞，而且痰多属于呼吸机使用的相对禁忌情形，会极大地影响机械通气的效率。
四、痰多的应对
应对痰多的指导性原则很显然：帮助病人及时、充分地排痰。论坛中具体的方法已经很全面了，这里只做一些综合性描述。
1、对于呼吸肌肉力量损害不严重，咳嗽功能尚可的病友，常用的办法主要是使用药物化痰，翻身、活动、叩击、拍背，手动辅助咳嗽等，目的是稀释、松解痰液（块），帮助病人咳出。
（1）常用的化痰药物比如沐舒坦（盐酸氨溴索），药剂形式有片剂、糖浆、肌肉注射液和静脉注射液等，病友们可以进行一些不同的用药尝试，找到对自己最有效的形式。需要注意的是，可能有人会对沐舒坦过敏，因此用药方面，一定要尽量寻求医生指导！论坛中也有不少病友们分享的中医药方法甚至是偏方，都可以参考，结合自身实际试用，当然，能有中医指导辨证施治最好。
（2）叩击、拍背的方法论坛中有详细的介绍。具体操作中要注意技巧，比如有病友反映他处于某个特殊体位的时候，咳嗽比较容易；有的病友过于消瘦，就需要更加注意力度和手法或者隔着毛巾、垫子进行操作。同时，勤翻身、活动，避免血流停滞于肺底，有助于减轻“坠积效应”影响。这些需要家属耐心观察，细心摸索，同时引导病人配合，共同找到最行之有效的方式。其他类似小技巧比如增加环境湿度保持水分摄入等不再赘述。
（3）手动辅助咳嗽是我在陈亮工程师给的《气道分泌物管理》PPT中看到的。由于之前很少提到这种辅助咳嗽方式，这里多介绍一点。
手动辅助咳嗽是一种无创的施加压力于腹部、胸部及气道以帮助增加咳嗽峰流速(PCF)的方法，安全并易于传授。
如图所示：病人首先深吸气随后进行咳嗽，咳嗽的同时，护理人员按压病人胸腹部进行辅助。
手动辅助咳嗽的最重要部分就是在实施前，患者吸入足够多的气体使肺部充分膨胀，这可以通过手动送气、容控呼吸机和蛙式呼吸实现。
手动辅助咳嗽的局限性在于取决于施力者的力气，而且最佳状况下，也只能帮助患者提高咳嗽峰流速至有效清除分泌物的最小值(270 L/min)。
这种方式病友们较少使用，因此整体经验不足，有条件的家属可以寻求医护人员指导学习掌握，毕竟多一种选择。
2、对于呼吸肌肉力量损害比较严重，咳嗽功能较差的病友，可能需要更多也更为直接的外部介入，比如气道抽吸、雾化、机械性吸-呼气技术等辅助。
（1）气道抽吸也就是我们常说的吸痰，是长期以来清除气道分泌物的常用方法，能有效从上段气管支气管清除分泌物，也方便使用于人工气道。
需要了解的是吸痰是一种有创操作，会使病人不舒服。副作用包括：潜在的交叉污染、感染，损伤、破坏粘膜纤毛，气管出血，增加痰液分泌等。同时，常规的抽吸操作有90%的概率只进入右侧支气管。
吸痰的具体操作中有几点基本要求必须做到：一是要无菌，戴无菌手套或者用封闭吸痰，不能让气道被外来微生物污染；二是要轻柔快速，用力过大或吸力过大都会损伤气管粘膜，吸痰时间过长会造成病人缺氧。要注意下吸痰管时不要太用力，同时控制好负压，间断吸引，不要持续。一旦听到气流的高调音时，说明可能吸住了气管粘膜，应立即断开负压，防止粘膜损伤。一次吸痰时间不能超过20秒。三是要充分吸引，也就是要吸干净。
可以说，这是一种虽然常用但又比较无奈的选择。家属在操作的时候，最好能寻求医护人员指导，以减轻病人不适，更彻底地抽吸痰液。
（2）雾化吸入治疗是将药物或水经吸入装置分散成悬浮于气体中的雾粒或微粒，通过吸入的方式沉积于呼吸道和（或）肺部，以达到治疗呼吸道感染，消除炎症和水肿，解痉，稀化痰液，帮助祛痰的目的。
家园病友家属丽丽姐对雾化操作比较熟悉，有需要的病友或者家属可请教交流。
需要补充的是：雾化对稀释分泌物、刺激痰液咳出以及肺部给药的确是有一定的作用，但雾化本身会有一些问题，比如影响吸入气氧浓度、雾化药物刺激可能会导致气管痉挛等等。另外，雾化器及其管道容易被污染，有可能成为病人下呼吸道感染的污染源。因此通常如果没有非常迫切的需要，并不建议常规使用雾化吸入。
（3）机械性吸-呼气技术就是使用咳痰机排痰。咳痰机可以连接面罩、咬口器（无创）或者连接气管插管/气切套管（有创）使用。作用原理是模仿咳嗽过程，在向气道内正压送气扩张肺 (深吸气)之后快速转变为负压，模拟产生来自肺部的呼气流速，即一次主动的呼气，以有效的带出分泌物。适用于因无法咳嗽或由于咳嗽峰流速小于270 L/min而无法有效清除气道分泌物的病人。禁忌症主要包括：肺大泡病史、自发性气胸或纵隔气胸、近期有过气压性创伤等情况。
由于咳痰机模仿自然的咳嗽呼出流速(6-10 L/sec)，潜在的消除了有创抽吸的操作需要，病人相对更容易接受，也更为有效。但需要注意的是目前咳痰机整体较贵，如果考虑选购最好能先进行试用。
家园病友病友护工sheng有这方面的经验，可请教交流。
需要说明的是，上述方法虽然根据经验按照病情严重程度分为两部分，但这个界限是模糊的，完全可以综合使用。一再强调的是病人和家属共同摸索，找到最符合病人实际，最行之有效的方法！
最后要说的是，在病人因为痰多而出现肺部感染时，必须及时送往医院就诊，将炎症影响控制到最小。在使用抗生素的过程中，可与医生沟通进行痰培养，明确病菌类型,以期更有针对性的用药。有过这种经历的家属，有必要记下当时所用的药物，未来再发现病人有可能再次出现感染时，及时联系社区医院参考之前用药进行治疗。毕竟社区医院方便，甚至可以上门帮助，能尽可能避免病人折腾。至于滥用抗生素的问题，对于这种情况的病友已经不算是问题，两害相权只能取其轻。
参考：《机械通气基础讲座之六-气道管理》http://jasonwangme.blog.sohu.com/13079513.html 《 我们为什么会流鼻涕》http://blog.sina.com.cn/s/blog_474068790100bzco.html
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发表于 2013-2-27 16:04:21
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