肌萎缩侧索硬化症患者长期机械通气1例护理体会（《河北医药》2008年3月第28卷第3期）

菡萏尘雾

肌萎缩侧索硬化症患者长期机械通气1例护理体会

张秀果 田悦平

050051 石家庄市，河北医科大学第三医院护理部

肌萎缩侧索硬化症(ALS)是运动神经元病最常见的类型，由脊髓前角细胞、脑干和额叶皮质运动神经元的进行性变性所致。我科于2002年10月29日收治了1例ALS患者，至今机械通气达5年，未出现压疮、泌尿系感染、无肺部严重感染等并发症。维持有效的机械通气、保证可靠的营养支持、满足不同时期的心理需求，坚持高效的基础护理是维持该患者生存的关键。

1、病例介绍

患者，男，52岁，2002年10月29日门诊以“肌萎缩侧索硬化症”收入院，当日晚18：30分，出现呼吸困难，紧急行气管切开呼吸机辅助通气。目前，患者呼吸机辅助呼吸5年，鼻饲营养5年，留置尿管3年5个月，四肢肌力0级，肌张力低下，仅有眼球能稍微上下运动。

2、护理体会

2.1 维持有效的机械通气

2.1.1
根据患者需要，适时调整呼吸机。使用纽邦E105型呼吸机期间，3次因机器故障，临时更换呼吸机，患者表现为极度烦躁、胸闷、生命体征不稳定，更换纽帮E105型呼吸机后症状消失。目前，呼吸机为SIMV（同步间歇指令通气）模式，FI02（氧浓度）为39%，VT（潮气量）为560 L/min，I：E（吸气时间：呼气时间）为1：1.6，患者对这些指标的变化非常敏感，一旦改变，随即发生极度恐惧伴随胸闷、血氧饱和度下降等症状。因此，护士要注意观察患者的反应，发现异常，及时报告医生处理；同时，在呼吸机各项指标调整后，及时记录以便日后参考。

2.1.2
做好应急准备，保证通气安全。任何意外情况的发生，均可导致患者因通气中断而窒息。我院制定了呼吸机故障及管道脱落时的应急预案，要求人人掌握，并组织模拟练习。如在呼吸机旁常规备简易呼吸器，以便紧急情况下通气；为防止患者自行拔管，使用了约束带；随病情进展，患者逐渐失去自主拔管能力，但在翻身、吸痰等操作时，要求专人固定管道，防止脱管。由于措施得当，呼吸机因停电（正常倒闸）6次中断通气，及时使用简易呼吸器紧急通气而未发生意外。

2.1.3
加强气道管理，预防肺部感染。坚持在不脱机情况下吸痰，吸痰时不仅要观察心率、血氧饱和度的变化，更要注意患者非语言行为的表现，如面部表情、四肢的动作等，并以此判断缺氧和停止吸痰的时间［1］。吸痰前后均予吸入纯氧1～2 min，以避免或减轻患者因吸痰而造成的胸闷不适感。吸痰管每次更换1根。吸痰时负压指标根据痰液的量、粘稠度、深度等情况及时作出调整，一般维持在15～20 mm Hg，保证每次吸痰的有效性。吸痰频率要结合肺部听诊情况，翻身频率及患者的要求等做出适时的评估，在保证呼吸道通畅的提前下，尽量减少吸痰频率，从而减少气道损伤和感染的机会。

2.1.4
严格消毒隔离，预防交叉感染。不规范的消毒会直接导致或加重肺部感染。固定2套患者专用的呼吸机管道，每周更换1次，湿化罐、集水罐、随管道一起更换，换下的管道充分拆装后，浸泡在500 mg/L的含氯消毒液中，30 min后取出，冲洗、烘干后存放在包装袋内备用。此外，使用中的管道要低于气管切开入口，防止冷凝水流入气道内，集水罐内只要有水就要及时倾倒，切记集水罐不可倒置。气管切开套装每月更换1次。

2.2 加强鼻饲护理，保证营养  

ALS患者因延髓性损害出现咳嗽反射减弱，食物或唾液进入气管后无力咳出,会引起吸入性肺炎或窒息［2］。

2.2.1
减少吸入性肺炎或窒息发生。鼻饲前,先翻身拍背充分排痰,以免进食前后因咳嗽引起胃内容物反流造成误吸；注入食物前,要抽吸胃管确定在胃内后方可注入，以免误入气道。

2.2.2
防止食物反流。注入食物时床头抬高30～45°，注入后床头抬高1ｈ并保持安静，有效防止胃内容物反流［3］；在鼻饲中注入速度不宜过快，密切观察有无呕吐等不良反应，发现异常，立即停止鼻饲，查明原因后再行鼻饲。

2.2.3
保证营养成分全面。请专业营养师根据患者情况制定食谱，用粉碎机粉碎后过滤进行肠道营养。每日鼻饲牛奶500 ml，鸡蛋2个，馒头3两，小米粥、各种肉沫蔬菜汁等约1000 ml，400 ml/次，3～4次/d，很好的维持了患者的生理需要。

2.2.4
定时更换鼻饲管。每2～4周更换胃管1次，注意保持管口的清洁，每次喂饭后用无菌纱布包裹，减少污染，并从对侧鼻孔插入，记录更换时间。

2.3 满足不同时期的心理需求

2.3.1
愤怒：是患者机械通气初期的主要心理反应。表现为强烈要求或自己强行拔除气管插管。及时用约束带固定上肢，并耐心讲解机械通气对其疾病治疗的重要性，以取得患者配合。

2.3.2
恐惧：患者接受自己可能长期带机的事实后，担心亲人的嫌弃和呼吸机故障危及生命。表现为对各项医疗操作及呼吸机参数的调整非常敏感，害怕家人离开。为此，医护人员执行任何操作尤其是呼吸机参数的调整前均要求向患者解释其必要性、安全性，以减轻其恐惧。同时，合理安排陪护，多与患者交流，满足其对爱的需求。

2.3.3
抑郁：因患者不能与他人有效的沟通，表现为急噪进而沉默、默默流泪、拒绝喂食等。笔者总结出了用字母卡片组合、常用词语卡片识别，如：喝水、大便、胸闷、翻身等形式，让患者通过手势、摇头、眼神、挤眉、眨眼等方式主动表达意愿。目前，患者除仅有眼球能稍微上下运动外，与外界的沟通渠道几乎没有，凭借积累的经验，哪怕是一个很小的动作，护士就能很快的明白并在最短时间内满足他的要求。

2.4 坚持高效的基础护理

2.4.1
加强全身关节的活动度，贵在持之以恒。保持关节的功能位，以延缓关节挛缩时间，减少患者痛苦，增加舒适感，提高生存质量［4］。与家属密切配合坚持每日全身关节的被动按摩和活动3～5次，每次20～30 min。目前患者四肢肌力为0，肌张力低下，全身关节无挛缩。

2.4.2
做好皮肤护理。坚持每日评估皮肤状态、耐压时间,根据出现压红的程度及时调整翻身频率。患者不能自行排便，每日抠出后，立即清洗，保证肛周皮肤干燥清洁。每日给患者定时擦浴，翻身拍背，骨突处给予软垫（自制的）保护［5］，目前患者未出现压疮。

【参考文献】

1、李雪兰,刘化侠.机械通气患者的舒适护理.实用护理杂志,2002,18:17.

2 黄永新,陆正齐,郭怡菁.肌萎缩侧索硬化症.中国综合临床,2003,19:57.

3 曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨.护士进修杂志,2002,17:218.3.

4 王运良,曹芳,耿爽.肌萎缩性侧索硬化的研究进展.实用医药杂志,2004,21:165-167.

5 王月君.俯卧位在治疗脑卒中并肺部感染的临床价值.实用护理杂志,2003,19:15.