肌萎缩侧索硬化与经皮内镜胃造痰术

神内大夫 · 发表于 2010-12-15 18:59:20

本帖最后由菡萏尘雾于 2010-12-15 23:10 编辑

肌萎缩侧索硬化(ALS)是一种病因尚不清楚，累及上、下运动神经元的神经系统变性病。该病患者在出现症状后的平均2一5年死亡，几乎所有患者在病程中或早或迟都会出现构音不清、饮水呛咳和吞咽困难等球麻痹症状。目前该病尚无具有充分证据证实有效的药物治疗，惟一被美国FOA批准用于ALS治疗的药物利鲁唑仅证实能够有限延长该病病程，因此对于ALS的综合性治疗就越来越受到人们的重视，从而延长ALS患者寿命并且改善其生活质量。美国神经病学协会也在最新版的ALS治疗建议中用了相当大的篇幅介绍支持治疗与护理。ALS患者最主要的死亡原因是呼吸肌麻痹导致的呼吸衰竭，同时，营养不良也是导致该病患者生存期缩短的独立因素。以吞咽困难为主要表现的球麻痹易导致误吸，从而产生急性呼吸衰竭或吸入性肺炎，使呼吸肌负担明显加重，最终造成机械通气的使用预期大大提前。吞咽困难也会使能量及水分的摄人受限，导致ALS患者营养状况恶化。经皮内镜胃造瘘术(PEG)从策略上可改善误吸及营养摄人受限的情况。因此在PEG于1980年提出后不久即有应用于ALS患者的报道。
   随着PEG在ALS患者中使用的增多，经验逐渐积累，一些观察、试验结果也相继发表，研究者对PEG在ALS治疗中的思考也越发广泛和深人。首先是ALS患者使用PEG的指征。由于PEG的主要作用为营养支持，因此ALS患者出现营养不良应该是PEG的主要指征。确定营养不良看似一个简单问题，但真正全面评价患者的营养状况并不容易。较早使用的临床方法包括体重、身高、体重指数、皮褶厚度及臂围等体测指标和血液学指标，如血清白蛋白、尿素氮及淋巴细胞计数等。这些指标优点是容易取得，但敏感性差，滞后，易受ALS病程本身干扰(体测指标)。一些较精确的方法包括:双能X线吸收测定法、生物电阻抗分析法等，这些方法具有操作复杂，价格昂贵，重复使用受限等缺点。目前营养状况的评价倾向于采用临床指标，但需要结合吞咽功能的评价。吞咽功能评价的临床及辅助检查手段较多，虽然操作稍显复杂，但标准接受度较高。美国神经病学协会于1999年的指南提出，ALS患者使用pEG的指征包括:症状性吞咽困难、体重加速下降、脱水、呛咳导致进餐过早停止。进食困难导致的呛咳、误吸、生活质量下降是PEG有力的指征。但目前有不少学者认为PEG应该更早使用，应尽量淡化体重变化的参考价值，而更重视进食时间延长的指示作用。
   PEG 能否真正延长ALS患者生存期也是当前研究的热点之一。1999年一项回顾性研究对，032例ALS患者的资料进行分析，发现使用PEG的患者未能比对照组有更好的生存预期，但后来对资料的深入分析发现，进行pEG患者的用力肺活量（FVC)范围从12%一83%不等，其中FVC<50%的患者在采用PEG术后的30d内病死率明显升高;而对FVC>50%且施行了PEG的患者与对照组进行比较，则发现其生存期明显延长。另一项包括较大样本的对照研究发现，进行PEG的ALS患者的生存期较对照组延长146d，但差异尚未达到统计学意义。新近的一项前瞻性研究，则提示PEG可显著提高生存期，而且与发病部位无关。其他一些报道认为，进行PEG时FVC水平对预后有较大影响，主要是低FVC水平增加了手术风险，明显增高了围手术期的病死率。因此，有学者提出用无创正压机械通气(NIPPV)可降低低FVC患者的手术风险，这些观点得到了某些研究的支持。一些关于ALS患者使用NlPPV的研究提示，PEG对NIPPV的疗效可能存在影响，PEG是否有改善或稳定呼吸功能的可能，及其与NlPPV之间潜在的联系，尚需要设计良好的前瞻性试验证实。
   另外，欧洲和美国的一些研究还分析了PEG对ALS病程本身是否存在影响。在采用AppLE评分和ALSFRS及其变化速率为观察指标的临床研究中，使用PEG的患者与对照组间未能显示出统计学上的差异。
   还有一个问题也存在争议。Milelr等人的研究提示，PEG并不能减少ALS患者的吸入性肺炎，他们指出PEG手术本身带来的吸入性肺炎、反流性食管炎及术后的感染等抵消了手术预防误吸的益处。但有学者认为熟练的PEG手术其并发症发生率较低，不足以抵消其减少误吸的获益，而且使用NlPPV不会增加并发症的发生率。
   最近一种类似的置管方法--PRG得到了一些学者的推崇。PRG是在X线或CT引导下，经皮穿刺留置胃饲管。与PEG相比，PRG在局麻下操作，无需镇静，不存在透照不成功的问题，其施行不受呼吸功能的限制，成功率更高，并发症更低。虽然PEG在ALS患者中的具体使用时机尚存在一定分歧，但PEG作为ALS治疗中一种重要的手段已经得到权威治疗指南的确认。PEG在欧洲ALS患者的使用率在2000年以前已经超过12%，此后每年的置管率逐年明显增高。美国ALS患者的PEG使用率还要高于欧洲。PEG在我国ALS患者中的使用起步较晚，据北京大学第三医院的一项纳入近500例ALS患者的调查显示，目前我国ALS患者PEG的使用率仅为5%一6%，PEG的使用情况与患者病情、医生的建议、家庭经济状况以及患者对PEG的了解情况等多种因素有关。