拔管脱机总失败，原因何在？

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多少次，拔管失败被迫二次上机？

   临床工作中，总会有一部分计划拔管的机械通气患者，即使能顺利通过自主呼吸实验，仍然在拔管后再次出现呼吸衰竭，被迫二次插管上机，随之而来的是一系列不良医疗后果，例如明显延长机械通气时间，ICU 及总住院时间，增加医疗费用甚至显著升高患者病死率[1-4]。

   很多学者针对拔管失败的预测及预防做了大量的工作[5-7]。我们知道，导致拔管失败的因素非常多，其核心因素之一，就是如何提供高效可靠的氧疗。

供氧系统：低流量 or 高流量？

   传统的氧疗方式：例如非重复呼吸面罩、储氧面罩或鼻导管，与复杂精密的呼吸机能够提供精准的呼吸支持相比，都属于低流量供氧系统，气流量一般不超过 15 L/min，相比患者的吸气流速（在呼吸机中我们一般设置都在40-60 L/min）明显不足，必须夹杂大量的空气一起进入患者的气道才能满足患者的吸气需求。在此过程中，吸入氧浓度（FiO2）被稀释，导致临床医生无法准确判断患者真实的 FiO2。

   高流量供氧系统：如文丘里面罩（Venturi mask），其巧妙设计的进气孔通过 Bernoulli 效应稳定地吸入空气，供应的 FiO2 要相对准确得多。

   以上两种方式，都不可回避的缺陷：

   ① 采用传统气泡式湿化系统效率都很低，且无法加温。

   ② 湿化不足的干冷气体可导致口咽部黏膜干燥，气道分泌物粘稠，不仅造成患者主观不良感受，干扰患者对氧疗的依从性。

   ③ 气道廓清能力的下降也增加了肺部感染，气道梗阻的风险。

   ④ 与鼻导管相比，很多患者对面罩的耐受性更差。

走进高流量鼻导管（HFNC）

   高流量鼻导管（high-flow nasal cannula，HFNC）是近几年新应用于临床的氧疗方式之一，其克服了传统氧疗的诸多弊端。整套设备构造简单，由空氧混合器、加温加湿器，单根加温管路及鼻导管所构成。

   ① 可以提供最大60 L/min的气体流量，基本能够满足患者主动吸气的气体需求。

   ② FiO2 的范围 21%~100%，在高流量的背景下不会卷入太多空气，因此被稀释的情况大大减少，相对恒定。

   ③ 高效的气体加温加湿能力，避免了黏膜干燥疼痛，最大程度上消除了患者的不适感，并且气道分泌物的稀释可促进痰液的排出。

   此设备较早应用于儿科领域[8, 9]，近来逐渐被引入到成人危重症患者的治疗中。比较著名的包括 Frat 等 2015发表在《新英格兰医学杂志》上的多中心非盲法研究[10] ，比较传统氧疗，无创通气及 HFNC 在不伴有高碳酸血症的急性低氧型呼吸衰竭（氧合指数 ≤ 300，注意，不同于我们常说的Ⅰ型呼衰）患者中的应用，结果显示在90天病死率方面 HFNC 显著优于标准氧疗及无创通气。（鉴于本文主要关注拔管后患者使用 HFNC 的研究现状，其它研究就不再赘述。）

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