无创正压机械通气中的相关护理问题与防范措施

神内大夫

   无创正压机械通气( Non􀀁Invasive Positive Pressur e Vent ilation, NIPPV) 是通过鼻面罩将呼吸机与病人相连, 由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。ALS患者早期应用NIPPV 后, 能十分有效预防呼吸衰竭，明显延长生存期，但相关护理问题不能忽视。
常见的护理问题与防范措施
1.心理上不适应:使用NIPPV 病人心理问题的发生率为46. 55%, 在护理问题中居首位, 主要因素为病人缺乏对呼吸机的认识, 在原有呼吸困难的基础上, 使用鼻面罩会产生一种憋闷感, 容易形成紧张恐惧心理。因此: 在使用前, 向病人说明NIPPV的必要性、优越性、安全性及配合要领, 尤其强调在使用的第一小时必须有专人在病人床边对其进行指导; 应用NIPPV 后专人守护, 协助取舒适卧位, 指导患者保持人机呼吸同步, 以消除焦虑、紧张情绪,使其配合治疗。
2.人机呼吸不同步:相关因素为最初使用呼吸机的患者由于紧张恐惧配合不良而导致人机呼吸不同步。因此: 开始使用时要指导患者进行深而慢的有节律呼吸, 使自己的呼吸与呼吸机同步。教会患者随机送气而吸气, 甚至对患者喊: “吸-呼-吸-呼”的口令, 以触发呼吸机送气。当患者感觉使用不舒服,出现人机对抗时要查找原因, 随时根据病情调整呼吸模式及参数。
3.鼻面部压伤：常见于鼻周、颊部及下颌皮肤压迫损伤而形成红、肿、溃疡。相关因素为鼻面罩型号不合适、固定带勒得过紧或NIPPV 时间过长。当面罩通气气数小时, 皮肤损伤的发生率为2%~ 23%。因此:首先要选择和佩带合适的鼻面罩; 其次面罩与皮肤接触不宜过紧, 固定带松紧程度以能容纳二个手指为宜;另外为减轻压痛, 预防压伤, 在连接面罩时, 在鼻根部、鼻翼两侧皮肤各垫一块小棉垫, 枕部可垫一块治疗巾或手帕, 以减少头发滑动影响鼻面罩固定。还要经常了解病人的感受及观察皮肤受压情况, 持续面罩通气时每隔2h 取下面罩, 按摩受压皮肤。
4。胃肠胀气：由于NIPPV 时气体流量大, 气体在进入呼吸道的同时, 也有部分气体进入了消化道。正常人静态上食道括约肌的压力为2. 45~ 2. 94kPa, 当面罩内压力大于2. 45 kPa 时就可打开上食道括约肌, 发生胃肠胀气。因此: 应嘱病人尽量不要张口呼吸, 调整合适的吸气压力, 必要时行胃肠减压和加用胃动力药。
5.胃内容物返流：相关因素为患者均有肠内营养, 且与意识障碍及胃肠胀气有关。因此:要协助病人取头高位或半卧位, 有利于保持病人自身气道的通畅和在一定程度上防止误吸。而且鼻饲前抽吸胃内容物, 根据残留液的量考虑病人有无消化不良, 是否适合进行肠内营养; 若残留液超过100 mL 时告诉医生是否考虑将肠内营养改为肠外营养; 另外在进行肠内营养时将床头抬高; 用胃肠营养泵, 借助营养泵能随肠蠕动的特点; 使用营养泵的加温装置, 增加营养液的温度, 以利营养的吸收, 减少胃内容物在胃内的潴留; 还可使用胃动力药有助于减少误吸。
6.营养低于机体需要：ALS伴呼吸衰竭时呼吸肌耗能增加, 病人处于高代谢状态。正压通气对胃肠道产生影响, 使患者出现消化吸收不良、饮食摄入减少。营养不良会使机体抵抗力下降, 感染不易控制; 呼吸肌重量减轻和结构异常, 呼吸功能降低。因此: 应按根据病人饮食喜好, 给予合理营养指导。选择高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖清淡易消化饮食, 如瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜、水果等, 并注意补钾, 如食用橘子汁、新鲜蘑菇等。尿少、水肿者, 应限制水、盐摄入。如果患者进食困难，应行鼻饲或者行经皮胃造瘘，补充充足的营养，必要时给予静脉补充能量维持足够营养。
7。气道分泌物引流不畅：主要与湿化不足、痰液粘稠或病人咳嗽无力有关。因此: 如果各件许可，最好选用带有湿化、加温功能的呼吸机;如果呼吸机没有这个功能，护理人员应随时给予协助取下鼻面罩, 鼓励多饮水。应指导深呼吸、有效咳嗽和咯痰, 给予雾化吸入2~ 3 次/ 天, 以利于解痉祛痰; 每2h 翻身扣背1 次, 翻身扣背目的是促进痰液排出, 改善皮肤血运, 防止褥疮发生。如果患者咳嗽无力, 需及时用吸引器吸痰。吸痰时掌握正确、规范的吸痰技术, 最大程度减少气道黏膜损伤。

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