气切病人的护理

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   要做好气切病人的护理最好要先了解一些气切方面的知识。

一。气切的指证和气切的方法
   病人为什么需要气切？那是因为病人不能通过正常的呼吸道呼吸，或完成有效的气体交换而需要依赖机械通气进行辅助呼吸时必须要建立起一个人工气道。通常的指证有：
1。病人需要长期使用呼吸机
2。病人患有急性或慢性呼吸道堵塞
3。病人自己无法清除气道内的分泌物
4。病人患有严重的睡眠呼吸暂停综合症
5。病人容易误吸而需要提供气道保护

   目前气切常用的方法可分为手术气切（Surgical Tracheostomy)和扩充法(Percutaneous Dilatation Tracheostomy)。

手术法（Surgical Tracheostomy）一般的临床指证：
1。急诊病人需要建立人工气道
2。病人解剖生理标志难以确定（勃子过粗，过短，甲状腺肥大等等）
3。没有具备扩充法的条件或设备

   目前国内大部分医院都是采用这种方法进行气切。通常这类手术需要在手术室由外科或麻醉科医生执行。气切口的大小，高低完全取决于医生的个人经验与技术。
   气管套管通常需要手术线固定，出血及伤口感染率比扩充法高。
   危重病人移动时出现意外的风险比较高。
   手术费用高。

扩充法（Percutaneous Dilatational Tracheostomy)的优点是：
1。扩充法过程简单，容易掌握。整个气切过程只需要局部麻醉和少量止痛剂便可以完成（通常可以由ICU的呼吸科医生经过专业培训后就可以操作执行）。
2。手术便于在ICU执行，可以避免或减少危重病人移动所带来的风险。
3。切口小，出血少，组织受损伤小。感染率比较低，伤口愈合快。
4。气管套管与切口吻合好，不需要手术线固定。
5。减少手术费开销。

扩充法使用的工具

扩充法示意图

二。气切病人的护理
1。气切口及气管套管的日常护理一旦气管套管放置在气管内，我们就要开始进行一系列的护理工作而保证人工气道的畅通，安全。避免因为护理不当而引起的气道及肺部的感染，进而保证病人能够得到有效的呼吸支持。
   首先我们会在新的套管旁贴上一个红色的标签，上面要注明套管放置的日期，以便提醒所有的医护人员注意，避免在护理病人的过程中过度触动新的套管引起出血或脱管。如果病人的气管套管有手术线固定，一般我们会在气管放置后的5-7天以后再拆线。
   日常气切口及套管的护理（trach care)是每天早晚两次。包括清洗气切口，更换沙布，套管内管及固定带。气切口通常用双氧水与医院常用的食盐水混合后（纯双氧水对伤口破损的地方刺激太大），用棉签清洗（包括套管外面的所有联结的部分）。对于那些痰液过多而造成气切口上的沙布过湿的病人要勤换沙布。如果气切口发炎，也可以在气切口周围涂上一些消炎用的药膏。

气切套管使用的专用沙布

气切套管使用的固定带

气切套管与封闭式抽痰管的连接

2.气管套管日常护理中常见的问题及处理方法a. 气道出血
我们在日常对气切病人进行护理时，常常会发现病人气道出血。血有时会从套管中流出或通过抽痰管抽出。血的颜色有鲜红，暗红或咖啡色。出血量有多有少。
出血的原因：
-新的气管套管出现流血现象是因为气切伤口没愈合；
- 抽痰方法不当造成气道壁的损伤而引起出血，包括抽痰过度用力，抽痰负压过高；
-气道湿化不够；
-医生为预防病人长期卧床而容易出现血栓使用抗凝血药物（例如肝素）；
-由于病人肾衰竭而造成血小板失去凝血功能；
-气管套管的气囊充气过多，压力过高或气管套管直接接触到气管壁而造成气管壁上毛细血管破裂；
-气切位置过低而引起的无名动脉出血
-肺部严重感染

气道出血的护理：
   气道出血的护理最重要的是找出出血的原因及出血点，必要时可以使用气管镜（纤支镜）辅助检查。
-对于新的气切套管，通常在病人刚刚做完气切后，护理人员除了在新的气切套管上贴上红色标签并标明气切的日期以外，还会在病人的床头贴上一个醒目的警示, 意思是不要触动新气切套管。另外，在翻动病人做护理时，一定注意把呼吸机管道从支架上拿下来，防止在翻动病人时气切套管被拔出造成气道出血。
-由于抽痰方法不当而造成气道出血是在气切病人护理过程中最常见的问题。通过气切套管抽痰和通过气管插管抽痰是有很大区别的。因为两种管道的位置和长度不一样，即便你使用是同样长度的抽痰管。常用的气切套管一般在70mm-100mm 之间，可抽痰管的长度一般成人用的在30cm-50cm 之间。所以当抽痰管超过气切套管的长度时，抽痰管插入的速度要减慢。当你感觉抽痰管遇到阻力时，可以慢慢将套管口上提，这时套管口下端前移离开气管壁，抽痰管就可以顺利插入。千万不要用力插入抽痰管！另外，注意检查和调整抽痰器的负压压力。如果发现气道出血，有条件的话还可以将塑料抽痰管更换为橡胶质抽痰管。

-使用冰镇过的“normal saline"( 0.9% 的医用盐水）冲洗气道使血管受冷收缩减少出血是护理气道出血的另一种方法。先将10cc 冷的盐水由套管注入，然后插入抽痰管，当病人咳嗽时边抽痰边将抽痰管拔除。（1。注意不要把抽痰管插入过深，2。不一定适合咳嗽太弱或不能咳嗽的病人）
   对于气道出血的病人，抽痰的次数要比不出血的病人要少，尽量减少对气道的刺激；
   对于有较强咳嗽能力的病人也可以不用抽痰的方法。准备一个大毛巾，先把病人从套管与呼吸机连接的地方断开，注入冷盐水，当病人咳嗽时，用毛巾接住病人咳出的血块和痰液（注意保护自己，带上手套和保护镜，穿上隔离衣）。这种方法也是减少对病人气道的刺激。
-如果上述方法不是很有效，还可以使用3cc 1% xylocaine/epinephrine 冲洗气道使血管进一步收缩止血（需要医嘱）。

   归纳起来，抽痰方法不当而引起的气道出血主要是由于气管壁毛细血管受损造成的。所以我们在通过气切套管抽痰是要格外小心，尽量避免出血的状况发生。

稀释痰液或冲洗气道所使用的0.9%的“normal saline"

如果没有专用的"normal saline",也可以使用注射器抽入5-10cc 0.9%的盐水放入冰块中冰镇后使用。旁边是可以与呼吸机管道连接的封闭式抽痰器。

-提供气道有效的湿化也是防止气道出血的一个重要环节。一般在呼吸机上的气切病人可以使用加热湿化器或人工鼻以外，依靠点滴方法进行湿化仍然被国内许多医院采用。但是对那些正在撤机的病人，如果只靠点滴的方法不知道是否可以提供足够的湿化。我们现在一直使用的是冷却雾化装置“cool aerosol" 提供湿化，它同时可以提供28%-100%FiO2 的氧气，其雾化效果基本上可以满足气切病人的需要。

b. 气道堵塞
   在护理气切病人时，我们经常会遇到一些类似抽痰时抽痰管插不进气道或拔不出来；病人血氧含量刚刚还正常，不一会儿病人脸色发紫，失去知觉...这些都与气道堵塞有关。
常见的引起气道堵塞的原因有：
   1。肉芽（granulations)
   当手术把气切套管放入气道后，通常在气道创伤的部位都会出现一些或大或小的肉芽组织增生（这种肉芽组织增生有的时候还会与人的特异性身体素质有关）。当这些肉芽出现在套管底部附近时，常常会部份的堵塞套管致使抽痰时抽痰管很难通过。
   2。痰拴（mucus plugs)
   痰拴的形成通常是由于痰液过粘成块（湿化不够，病人脱水，发烧...)，气道出血形成的血块与痰混合后...而造成。当这些痰拴形成后进入套管内而又没有及时抽出，就会部分或全部堵住套管内管，使病人呼吸困难甚至窒息。

   3。动态气道闭合（dynamic airway collaps)

   一般动态气道闭合多发生在小气道。不过，在护理气切病人的过程中我们发现大气道也存在动态闭合。

   当我们给病人抽痰时，将抽痰管通过气切套管插入气道抽痰后，病人由于受刺激而不断地咳嗽，这时无法正常的将抽痰管拔出。这是由于支持气管的软骨环受损或软化后无法再正常维持气道的开放而造成。（例如，剑鞘状气管）。

   4。气切套管移位

   有时你会发现气切病人在呼吸机上时，呼吸机突然高压报警，你想给病人抽痰却怎么也无法插入抽痰管。这是因为气管套管移位造成套管底部出气口与气管壁相接触，气体碰到气管壁后产生了一个相反的高压（back pressure)，当压力超过所设高压报警限度时就会导致高压报警。

   5。在使用封闭式抽痰器抽痰后没有把抽痰管全部拔出而导致气道堵塞。尤其是当气切套管内管的直径较小时，这类堵塞会立刻导致病人出现紫绀(缺氧造成），如不及时抽出抽痰管，排除气道堵塞病人就会马上窒息死亡。

   6。气管痉挛(bronchospasm)和气道水肿(edama)也会增加气道的堵塞

   

   那么在处理气道堵塞时我们应该怎么做？

   最重要的当然是找出气道堵塞的原因。有时候堵塞的原因是单一的，或者是多种原因同时出现。

气道堵塞的护理：

1。肉芽：气切套管周围出现的肉芽对气道堵塞的程度有轻有重。严重的需要手术处理（比如：激光切除，但不能保证不会再长。）轻度堵塞时，如果病人在呼吸机上，呼吸机的气道峰压可能会随着病人体位的改变而变化，有时会很高，这时抽痰管也不容易插入。你可以试着用一块小毛巾叠起来垫在气切套管与呼吸机管道连接的地方，使套管头垫高，套管底部前移，此时注意观察气道峰压的变化，再尝试抽痰管是否可以重新插入。如果仍然无非解决堵塞的问题就只能更换另外一个加长套管，一般这类堵塞就可以解决。

2。痰拴或痰痂

临床上由痰痂引起的气道堵塞常常发生，甚至造成气切病人的意外死亡。 要避免这类问题的发生，加强气道湿化是一个极其重要的措施。但是如何判断湿化的效果及痰液的粘稠程度呢？最简单的方法是在抽痰后用水清洗抽痰管时注意观察痰液置留在抽痰管内壁的情况。一般使用3-5cc的水就可以清洗干净抽痰管（不是连接管）就说明湿化及痰液的粘稠度一般，不需要近一步加强湿化。反之，病人需要加强湿化。如果在平时的抽痰过程中已经发现痰液过于粘稠并含有痰痂，除了加强湿化以外还需要药物帮助稀释痰液（例如：Mucomyst（乙酰半胱氨酸）,pulmozyme（百慕时？）一类的药）。另外气道出血时出现的血块与痰液混合后形成的血痂也是在气道堵塞的护理中应该注意的问题。

胸部物理治疗（chest physical therapy) 一直被人们视为有助于痰液排除，清理呼吸道的有效方法之一。

除了上述问题以外选择气切套管的大小，有无套管内管也是在处理痰痂造成气道堵塞时应该考虑的因素。

3。动态气道闭合（塌陷）

我们常常发现有动态气道闭合症状的大部分是较重或末期的COPD病人。当给这些病人进行气管抽痰时，病人往往会受刺激而使劲地咳嗽而造成气道痉挛，闭合，而此时无法正常的将抽痰管拔出。处理这类问题千万不能莽撞用力将抽痰管硬拔出来，否则会造成气道损伤。你可以：

1。等待病人再一次吸气时顺时将抽痰管拔出；

2。如果病人经常出现这类问题，可以在抽痰前先给病人滴入2-3cc 1% lidocaine (利多 卡因），然后再抽痰就不会出现无法将抽痰管拔出的现象。

4。气切套管移位的护理先参考一张气切套管正确位置图

经常检查套管固定带的松紧。如果是尼龙搭扣式的要检查固定带上是否沾有病人的头发，搭扣是否起作用，必要时及时更换；   

套管气囊充气不足造成套管移位。要定时（最好每一班查一次）检查气囊充气或有无漏气的情况；

如果病人出现由于体位的变化，呼吸困难或抽痰管无法穿过气管套管进行抽痰（如果不是由于套管固定带太松引起），这类情况的出现也有可能是由套管移位造成。很有可能是套管的长度不够，或是肥胖病人使用的套管不对。这种情况需要更换较长的或加长的套管。

c. 意外拔管（Unintentional decannulation)
   临床上气切病人的意外拔管常有发生，如果没有及时发现和立即处理往往会造成重大事故，甚至导致病人的死亡。
导致意外拔管的原因：
1。病人的原因：病人由于原发病引起或神经上的损伤造成意识模糊，躁动；人机不谐调引起的呼吸不畅；体位的不舒服；病人难以忍受的由各种原因引起的不适或疼痛都会触发病人意外拔管。
2。护理上的原因：病人肢体的约束，药物的控制不当；气管套管固定带过松，套管气囊充气不足或无气囊； 放置的套管过短（尤其是肥胖病人）；呼吸机或T-管管道的牵扯（尤其是在清理病人，做褥疮处理，帮病人翻身。。。）都是造成意外拔管的原因。

意外拔管的预防措施：
   任何具有风险的问题都应该以预防为主，不要等事故发生后再去追究个人的责任。
1。首先，对于每个气切病人都应该进行一个意外拔管风险的评估（可分为高，中，低三个不同级别的风险）。
2。对意外拔管风险较高的病人要：
   a. 进行适当的肢体约束，除了常用的约束带，背心以外，还可以使用防止病人乱抓的手套，固定病人手臂不能弯曲的夹板。。。
   b. 根据病人躁动的程度选择不同的镇静，止痛，安定的药物，千万不要把这些药物作为避免经常需要查看病人的工具。
   c. 在病人的病房门上应该有明显的意外拔管风险的警示，提醒所有护理人员要防止病人意外拔管的发生。

   d. 如有可能的话，尽可能将病人移至靠近nursing station（护理站？) 的病房，以便护士可以更方便的监测病人。

   e. 所有具有意外拔管高风险的病人除了严格检查套管固定带以外，每个病人还必须备有一套备用的气管套管（通常是比原有套管小一号的套管）。每个房间必须备有简易呼吸器和抽痰设备。

   f. 意外拔管不是仅仅发生在神智不清，容易躁动的病人身上，下例情况也必须要高度重视：

    1）新气切套管

    2）勃子较短或肥胖病人

    3）气切口过大或裂开

    4）有套管护理困难的病史

   g. 与气切病人的沟通是一个比较困难的问题。对意识清醒的病人我们都配有不同的“call line "(呼叫系统），有手触，脸触，吹气感应...方便病人随时召唤护理人员。

   h. 意外拔管的发生还常常与气切套管相连接的呼吸机或T-管管道的固定有关。适当的调整管道的长度，位置，尽量使气切套管与呼吸机或T-管的管道保持90度的角度。也可以使用有可伸缩和可以变换管道与套管角度的接头。最重要的是在做各种护理工作前一定要把管道从固定架上取下，在护理工作中随时注意套管有否脱出的危险，在护理工作结束后将管道归位并再次检查套管的固定确保病人的安全。

意外拔管的临床处理：
   虽然预防意外拔管的工作可以减少事故的发生，但是一旦事故发生，如何处理才可以避免和挽救病人的死亡。
   1. 一旦发现病人意外拔管应该迅速恢复人工气道
    a. 先将病人的头位重新定位，迅速将简易呼吸器与氧气连接，用沙布将气切口堵住，将面罩与简易呼吸器连接好后对病人实施辅助呼吸；
    b. 迅速将备用气切套管放入气切口内，将气囊冲气并将套管固定；然后迅速抽痰，重新建立人工气道。之后继续用简易呼吸器通过气切套管对病人辅助呼吸直到将病人放回呼吸机为止；
   2. 对病人的恢复情况进行评估，包括：
    a. 神智的恢复
    b. 病人是否恢复自主呼吸，有无脉搏，呼吸次数，血氧含量（如果病人没有心跳应立即进行心脏复苏术）；
    c. 一旦病人情况稳定，应尽快取得病人动脉血气，并依照病人血气结果调整呼吸机的设置参数

d. 气切套管的漏气和处理方法：

   临床上我们可能经常会遇到呼吸机低压，低潮气量或分钟通气量的报警；或者在病床旁听到从病人气切口发出的漏气声。通常大家的第一个反应就是气囊漏气，应该往气囊中充气。但并不是每一次充气后都能解决呼吸机报警的问题或使漏气声消除。为什么？

先看一下气切套管的示意图：

上图中白色不透明的是套管的气囊，蓝色的是与注射器相连接的充气球囊。
   气切套管的漏气不一定都是由套管气囊引起的。判断和处理的方法：
    1. 先用拇指和食指捏住球囊，如果漏气停止就证明套管气囊需要充气。然后用注射器通过球囊慢慢充入1-2cc的空气，直到漏气停止。
    2. 注意观察球囊是否从充气状态渐渐变软变瘪，如果不是，说明气囊不漏气，如果是，病人的气切套管需要更换。
    3. 如果用手捏住球囊后漏气没有停止，并且球囊的硬度说明充气足够，说明漏气不是由气囊引起。这时漏气的发生有可能是：
     1). 气管套管的尺寸相对于病人的气管直径过小，病人需要更换更大一号的套管；
    2). 病人可能有气管软化的问题，需要加长套管解决漏气问题。

e. 气囊压力
临床上由于我们往往不能正确的判断气切套管发生漏气的原因，通常一有漏气的情况发生，我们就会不由自主的往气囊中充气。而这种盲目的充气往往会造成气管壁的损伤 (Tracheal necrosis)，进一步导致气管狭窄（Tracheal stenosis), 气管食管瘘 (Tracheoesophageal fistula) 等等问题的发生。
   测量气囊压力的最好的方法是使用气囊测压器。理想的气囊压力一般显示在测压器的绿色区域内(14-24cmH2O).

   除了气囊测压器以外，临床上常用的测压方法还有：

    1. 最小漏气技术 (MLT)-(minimal leak technique)

    2. 最小闭合技术 (MOV)-(minimal occluding volume)

    (由于这方面的介绍很多在这里就不再重复了）

   由于目前气囊测压器还没有在大部分医院广泛的使用，所以要保证达到理想的14-24cmH2O的气囊压力并不容易。最简单的方法可以选择上述两种方法之一。

   有条件的话，还可以用10cc的注射器充气到一个新的套管气囊中，再用气囊测压器测出气囊中的压力，用这个压力除以10，就可以得到1cc的气体大概可以在气囊中产生的压力。(我们曾做过实验，大概1cc 的气体注入到套管气囊中可以产生2-3cmH2O的压力，10cc 左右就是20-30cmH2O。在这个10cc气体的基础上再增加或减少一定的充气量以听不到漏气声为止。）

如果病人在呼吸机上，还可以利用呼吸机volume-time波形图直接观察到气囊在充气过程中从漏气到不漏气的变化过程。也可以作为检查气囊充气是否合适的一种办法。
   上述方法不一定很准确，因为气囊的压力也会由于套管的型号，大小，病人气管的粗细，病人使用套管时间的长短，病人有否气管软化等等问题有所不同。关键是临床上的正确判断。

f. 气切口感染及处理方法
大家都知道，气切病人呼吸感染的风险很高。这是由于病人气切后丧失了呼吸道原有的过滤空气和防御感染的机制。而这种感染可能首先是从气道口开始的。痰液的增加，气切套管与气切口皮肤之间的摩擦，导致气切口皮肤出现红肿，疼痛，或皮肤破损，溃烂，有时还会伴有一股恶臭。病人则有可能出现发烧，肺部湿罗音增加，呼吸过快，呼吸困难等症状。
处理的方法：
   1. 通常接受手术气切的病人，医生往往会用手术缝合线将气切套管的固定翼（气切套管上可以穿固定带的部分，有点像飞机的翅膀）与皮肤缝合以固定套管。这种固定翼有时是由硬塑料一类的材料做成，与皮肤摩擦时最容易让皮肤破损。当痰液从气切口渗出，皮肤受到痰液的浸泡后再加上与固定翼的摩擦，或与套管连接的通气管道的拉扯经常会导致缝合处皮肤撕裂，然后发炎，如果没有及时处理，皮肤就会化脓腐烂。如果皮肤感染是由这个原因引起应尽快将缝合线拆除。如果气切时间超过5-7天，应该更换固定翼较软的气管套管。
   2. 对气切口的日常护理最好用双氧水与生理盐水（1：1）清洗，每天两次。如果气切口经常有痰渗出，要及时更换沙布，尽量保持气切口干燥。如果皮肤破损，发炎可以涂抹一些消炎，抗真菌一类的软膏（最好先做一个化验以便确定感染源是哪一类细菌）。
   3. 气切套管应该定期更换（我们通常每月更换一次）。如有条件的话，内管每天更换两次，或至少一次。
   4. 有时气切口清洗完后，臭味仍无法消除，这臭味有可能是从气囊上积存的痰液中发出的。这部分痰很多时候没有得到清除。除了一般人认为处理麻烦，更多的是怕吸痰的时候会出现误吸。其实如果病人是在呼吸机上，你可以先准备好一个口腔吸痰管，然后，在病人吸气时用注射器慢慢从球囊中抽出一点气（不要一次全部把气抽光），这部分痰就会在接下来的呼气过程中，从漏气的地方，被呼出的气流从气管内自下而上推入口中，此时只要用抽痰管将口中痰液吸干净就可以了（在痰被推入口腔后应重新将球囊充气）。可以重复几次，逐步增加漏气量直到将球囊中气体全部抽出，这部分痰就可以全部抽干净（试试看）。

Highlight:

1 很多人都知道如何测量或检查气切套管的气囊压力，但是你有没有利用过呼吸机波形图来检测或调整气切套管的气囊压力呢？   也许这是一个在没有气囊压力检测表的情况下，在通常使用的最小漏气或最小闭合技术方法以外的另一个检测或调整气囊压力的更可靠的替代方法。尤其是对存在气管软化问题的气切病人来说，利用潮气量和时间的波形图来检测和调整其气管气囊压力可能是一个比较理想的方法。
   下面这个图示就是呼吸机波形图中，潮气量和时间的波形图。通常可以利用这个波形图来检测病人是否存在内源性PEEP，也可以用于检查使用呼吸机的病人是否存在管道或气切套管气囊漏气的问题。当在排除其它漏气因素以外，就可以使用这个图形检测或调节气囊漏气的问题。
   当波形图出现连续的波形如，图1，2，3，这说明气囊存在漏气，使用注射器慢慢将气体注入气囊内后，漏气将慢慢减少，波形也将逐渐过渡到图4所示。
   这个方法可以同时使用在检查或调整气管插管和气切套管的气囊压力上。

2 你好，版主，我科有位气管切开的病人，是一次性的气管套管，气囊是否需要定时放气，没有压力表怎样试压力？用碘伏消毒后再用生理盐水擦拭可以吗？怎样封管？谢谢!

关于气切套管需要定时放气的问题，其实一直就存在不同意见。主张定时放气的理由就是避免气管壁上的毛细血管由于气囊压力过高出现血液不循环而导致器官壁组织的坏死；而不主张定时放气的，主要考虑定时放气时，

    1 处理不当会造成气囊上堆积的痰液进入下呼吸道而增加了肺部感染的机会，例如吸入性肺炎。

    2 如果病人使用高水平PEEP，气囊的放气不仅会导致病人失去使用高水平PEEP的作用，还会导致小气道或肺泡的陷闭。在临床上我们没有硬性规定气切套管一定要定时放气。但是我们会建议呼吸治疗师，每班（12个小时）至少要做一次气囊上痰液的清理。是否定时放气的问题我想目前还没有一个硬性的规定。每个医院都是根据自己的情况制定相应的护理条款。

   没有压力表没办法侧压力。但是你只掌握如何不要使气囊充气过度的技能，即便没有压力表也没关系。

我们没有使用过碘伏消毒的方法。我们使用的是双氧水加生理盐水浸泡气管内管，然后用清洗套管用的小刷子将内管刷干净，再用生理盐水将内管冲洗干净就可以了。
   封管的问题好像在丁香园里讨论的很多了。封管，最主要的是要评估病人上呼吸道是否通畅。封管前最后将气管套管换成较小的气管套管。这样病人通过气管呼吸时， 有效的呼吸道直径会增加，气体进出有比较大的通路。封管时要注意观察病人的生命体征，病人的忍受程度。一旦病人无法忍受，要迅速将套管打开。封管时间最好要逐渐增加。当然还有许多细节，在这里就不一一叙述了。

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