肌萎缩侧索硬化的诊断标准(草案)

菡萏尘雾

1、必须有下列神经症状和体征：

（1）下运动神经元病损特征（包括目前临床表现正常、肌电图异常）；（2）上运动神元病损特征；（3）病情逐步进展。

2、根据上述3个特征，可作以下3个程度的诊断：

（1）肯定ALS：全身4区域(脑、颈、胸、腰骶神经支配区)的肌群中，3个区域有上、下运动神经元病的症状和体征；（2）拟诊ALS：在2个区域有上、下运动神经元病损的症状和体；（3）可能ALS：在1个区域有上、下运动神经元病损的体征或在2～3个区域上运动神经元病损的体征。

3、下列依据支持ALS诊断：

（1）1处或多处肌束震颤；（2）肌电图提示神经源性损害；（3）运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅低；（4）无传导阻滞。

4、ALS不应有下列症状和体征：

（1）感觉障碍体征；（2）明显括约肌功能障碍；（3）视觉和眼肌运动障碍；（4）自主神经功能障碍；（5）锥体外系疾病的症状和体征；（6）Alzheimer病的症状和体征；（7）可由其他疾病解释的类ALS综合征的症状和体征。

5、ALS需与下列重要疾病鉴别:
  （1）颈椎病；（2）脊髓空洞症；（3）下列运动神经元综合征：①多灶性运动神经病；②进行性脊肌萎缩症；③运动轴索性周围神经病；④副瘤性运动神经元病；⑤青年良性远端手肌萎缩症(平山病)；⑥脊髓灰质炎后遗症；⑦其他。

6、下列检查有助于诊断：（1）肌电图检查，包括运动和感觉神经传导速度和阻滞测定、胸锁乳突肌检查；（2）脊髓和脑干MRI检查；（3）肌肉活检。

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世界神经病学联盟标准提出了一种方法，将诊断分为ALS肯定、ALS很可能、ALS可能、ALS可疑四种标准。
“ALS肯定”是根据临床上(无电生理、神经影像学和实验室检查)在延髓区域和至少其他两个脊髓区或3个脊髓区同时有上运动神经元和下运动神经元征象而定义的。虽然这些区域可能不同，但某些上运动神经元征象必须高于下运动神经元征象。
“ALS很可能”是根据临床上至少2个区域有上运动神经元和下运动神经元征象而定义的。
如果临床检查显示只有1个区域有上运动神经元和下运动神经元征象，2个或以上区域仅有上运动神经元征象，或下运动神经元征象高于上运动神经元征象，则定义为“ALS可能”。
“ALS可疑”定义为2个或以上区域仅有下运动神经元征象。

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ALS易与下列几种疾病混淆：
①多灶性运动神经病（MMN）：欧洲神经肌肉中心提出的MMN诊断标准较为严格，具有较强的临床指导意义,标准如下：20～65岁发病；病初为不对称性肢体无力，或至少涉及2条周围神经的运动功能障碍；以上肢受累为主；至少有一条肌肉的肌力为4级或4级以下；至少6个月病程；电生理检查提示一个部位的确切传导阻滞，或上肢1个部位的可能传导阻滞；无上肢运动神经元体征；无脑神经症状体征；无感觉体征；无能引起周围神经病的系统疾病；脑脊液蛋白≤1g／L；感觉神经运动电位波幅不能低于正常低值的80%；MMN对大剂量静脉丙种球蛋白治疗反应较好，而激素和免疫抑制剂的疗效则不确定；MMN病情发展缓慢，病程长，可持续数年到数十年；本病总体上预后良好。
②慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）：肌无力为对称性，四肢远近端均受累；CIDP有明显的感觉障碍；在病理学和电生理方面，CIDP为周围神经广泛的脱髓鞘性改变；CIDP患者CSF蛋白常增高。
③肌萎缩型颈椎病（Keegang型颈椎病）：绝大多数病人的肌萎缩仅限于上肢，下肢往往不受累，如受累亦轻微，无膀胱功能障碍；上肢肌萎缩呈对称性和节段分布特征；肌萎缩的节段与CT或磁共振成像所示的压迫物所在节段一致，近端肌萎缩者致压物在C5～6，C4～5和(或)C5～6水平而远端肌萎缩者致压物在C5～6和(或)C6～7的水平；该型颈椎病部分病例可出现肩臂部的自发痛或感觉过敏及颈部运动诱发的疼痛和Eaten试验阳性；有些病人在肌萎缩出现后的不同时间内可出现感觉损害的诊断；本型的颈椎病常合并椎管狭窄，突出的致压物位于近中央，影像学上易于区分与诊断。
④进行性神经性肌萎缩症（PSMA）：PSMA与MMN临床表现极相似，但PSMA临床表现受累肢体往往较对称，且神经电生理无运动传导阻滞,肌电图为神经元性损害。

旅途中的候鸟

疑似病友，可以多参考尘雾的帖子。

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肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis,ALS) 与 脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathty,CSM）的关系很值得重视，二者病因、发病机制、病程及预后完全不同，但在临床上却极易相互误诊。
临床上，CSM患者可能出现ALS不应出现的症状。包括：①括约肌功能障碍，主要为小便部分失禁或完全失禁；②上肢或下肢出现未梢型感觉障碍；表现为手套、袜套样痛觉减退；③上肢节段型痛觉减退；④传导束型感觉障碍；⑤排汗增多及排汗减少。

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ALS 样综合征（ALS-like syndromes）

    该类疾病泛指一些疾病伴有ALS 样的表现，即肌肉无力，肌肉萎缩，肌束震颤及肌肉张力增高，腱反射亢进，病理征（ + ），而且肌电图也表现失神经改变，病理上也是脊髓前角的运动神经元的丢失及皮质脊髓束的变性，但有明确的病因，如：物理因素、代谢异常、免疫异常或球蛋白增高伴发肿瘤等。通过对病因进行治疗，ALS 的症状可能会得到控制或有好转。这类疾病有下面几种：

1. 甲状腺疾病：Appel［6］对58 名ALS 患者的家族史及伴发病分析后发现，11 / 58（19%）的患者现患或曾患甲状腺疾病，其中，9 / 11 为甲状腺机能减退，2 / 11 为甲状腺机能亢进。至少6 / 11 为甲状腺炎，其发病率明显高于对照组的8%。Appel 对另外47 例ALS 患者研究发现，7 / 47（23%）甲状腺微粒体抗体滴度及甲状腺球蛋白抗体滴度明显升高，同时还发现ALS 患者的家族成员中有19%甲状腺疾病，12 / 58（21%）的成员可能有其他免疫相关疾病，如系统性红斑狼疮，多发性硬化，重症肌无力，多发性肌炎及关节炎，并指出：尽管在ALS 的脊髓及肌肉中不能发现炎症细胞积聚，免疫治疗无效，也不能除外免疫在ALS 发病中的作用。ALS 伴发甲状旁腺机能亢进也有报道［7］，虽然两者的关系不清楚，有学者报道摘除甲状旁腺瘤，甲状旁腺功能正常后，ALS 的症状可有明显改善甚至缓解。2003 年， Rodriguez［8］对41 例ALS 患者进行了促甲状腺素（TSH），甲状腺素（T4），血清钙，磷，甲状旁腺素（PTH）的测定，未发现甲状腺机能亢进，有2 例TSH 升高，但T4 正常；1 例有甲状旁腺素升高；1 例有原发性甲状旁腺机能亢进。得出结论认为没有理由认为甲状腺机能与ALS 有关。

2. 淋巴细胞浸润性疾病：Younger［9］报道9%的ALS 患者伴发异型蛋白血症（paraproteinomia），2. 5%伴发淋巴瘤。Rowland 对37 例ALS 患者研究后发现4 / 37（11%）有异型蛋白血症，2 / 37（5%）有淋巴细胞瘤。Gordon［10］指出ALS 并发的淋巴细胞浸润性疾病以Waldenstroms 巨蛋白血症，多发性骨髓瘤，慢性淋巴细胞性白血病，滤泡性淋巴瘤及何杰金病较常见，男性占70%，女性30%，年龄大于50 岁的为60%。其中，进行性脊肌萎缩症占55%，ALS 样表现的45%，脑脊液蛋白增高的占45%，尸检上下运动神经元均受累的占44%，下运动神经元受
累的占50%，无神经元受累的仅为6%。另一报道研究了34 例MNDs 伴发淋巴瘤，30% 有明确的上运动神经元的体征，尸检一半以上有上运动神经病变。关于运动神经元病（Motor neuron disease，MND）与淋巴细胞浸润性疾病的关系，可能与下列因素有关（1）逆转录病毒感染，因为逆转录病毒感染可引起小鼠同时患淋巴瘤及MND；（2）肿瘤与运动神经元间存在交叉抗体反应。尽管有时无临床表现，但尸检时可发现两者并存［11］。有作者认为，虽然ALS 无特殊治疗，但如并发淋巴瘤，随淋巴瘤的治疗，ALS 的症状可得到改善或长期缓解。

3. MNDs 伴发其他肿瘤性疾病：1965 年Norris［12］报道130 例ALS 的患者中有13 例患有恶性肿瘤，发病率为10%，而对照组仅为1. 6%。同年，Brain［13］报道肺癌及其他肿瘤在MNDs 中高发。但也有发病率不高的报道。MNDs 伴发其他肿瘤性疾病的特点为少数为经典的ALS 的表现，多数为亚急性运动神经元病（subacute motor neumpathy）或在MNDs 的基础上，同时有痴呆、小脑性共济失调、脑干脑炎等损害。病理上表现为前角、后角、后根、后柱等处神经元变性及炎症改变，有神经吞噬现象和神经脱髓鞘。近来，有报道认为［14］，该类患者的Betz 细胞和前角细胞变性，但没有含有泛素的包含体。MNDs 伴发其他肿瘤性疾病的发病机制不清，可能是继发性损害或与自身免疫有关。在治疗上，大量激素冲击治疗及血浆交换治疗无效，静脉用丙种球蛋白及环磷酰胺有一定疗效。对年龄不到30 岁或年龄大于70 岁急性或亚急性起病病情进展迅速或有波动有感觉障碍血沉加快及脑脊液蛋白增高者，均应进行必要的检查排除可能伴发的肿瘤。

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